2020年军队文职《临床学》真题

过敏性紫癜的病因包括:感染，如细菌感染（多为p-溶血性链球菌）、病毒感染（如麻疹病毒、风疹病毒）、寄生虫感染（多见于蛔虫感染）等;药物，如抗生素（如青霉素、头孢菌素类）、解热镇痛药（如吲哚美辛、水杨酸类）、磺胺类药、噻嗉类利尿药等;其他因素，如食物、花粉、尘埃过敏等。

螺内酯属于保钾利尿药，具有降压、排钠、保钾作用，适用于高血压伴低血钾患者。A项，硝苯地平属于钙通道阻滞药，适用于高血压合并心绞痛、糖尿病、高脂血症、哮喘，以及恶性高血压的患者。B项，氯噻嗪属于噻嗪类利尿药，长期使用可导致电解质紊乱，如低血钾、低血镁、低血钠等，从而加重低血钾。D项，卡托普利属于血管紧张素转换酶抑制药，特别适用于高血压合并糖尿病、胰岛素抵抗、急性心肌梗死、心力衰竭、左心室肥厚的患者。

脾切除适用于治疗血管外溶血性贫血。遗传性球形红细胞增多症主要表现为血管外溶血，切除脾脏有显著疗效。A项，自身免疫性溶血性贫血（AIHA）可分为温抗体型和冷抗体型。其中温抗体型AIHA的首选治疗是使用糖皮质激素，脾切除作为二线治疗，有一定的疗效。冷抗体型AIHA行脾切除无效。B项，阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）属于血管内溶血，不行脾切除。C项，珠蛋白生成障碍性贫血（海洋性贫血）主要采用对症治疗，可行脾切除，但效果不显著。

脊髓半横断常表现为损伤平面以下同侧肢体上运动神经元瘫痪（痉挛性瘫痪），位置觉、振动觉及精细触觉消失，损伤节段下1~2个节段平面以下的对侧肢体痛觉、温觉消失。A项，脊髓横断表现为损伤平面以下全部感觉和运动消失，反射消失。C项，脊髓前角损伤表现为前角运动神经元所支配的骨骼肌呈下运动神经元瘫痪（弛缓性瘫痪）。D项，脊髓中央部损伤表现为感觉分离，即双侧对称性分布的痛觉、温觉消失，无本体感觉及精细触觉障碍。

冬季出生儿日照不足，未及时添加辅食，都是维生素D缺乏的常见病因。4个月龄的患儿有颅骨软化的典型表现，伴烦躁、多汗、夜间哭闹不安等非特异性症状，应诊断为维生素D缺乏性佝偻病活动期。A项，蛋白质-能量营养不良常表现为活动减少、精神差、体重不增、消瘦、皮下脂肪逐渐减少等。而该患儿4个月，体重6.5kg，体重正常，故不诊断为蛋白质-能量营养不良。B项，维生素D缺乏性手足搐搦症主要表现为惊厥、喉痉挛和手足搐搦。D项，缺铁性贫血常表现为唇、口腔黏膜和甲床等处皮肤黏膜逐渐苍白，易疲乏，不爱活动，肝脾肿大，食欲减退，异食癖等。

高血压的分级标准:1级（轻度），收缩压140?159mmHg和（或）舒张压90?99mmHg;2级（中度），收缩压160?179mmHg和（或）舒张压100?109mmHg;3级（重度），收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHg。本例最高血压为170/110mmHg，应诊断为高血压3级。按高血压患者心血管危险分层标准，高血压3级合并糖尿病应诊断为很髙危。

人工流产综合征是指受术者在术中或术后出现恶心、呕吐、面色苍白、胸闷、大汗淋漓、心律不齐、心动过缓等表现，严重者可出现血压下降、昏迷等症状。根据题干，该患者最可能的诊断是人工流产综合征。A项，失血性休克多见于大血管破裂、消化道大出血、肝脾破裂和食管胃底静脉曲张破裂出血等。C项，羊水栓塞比较少见，常表现为突发呼吸困难或发绀、血压骤降和不明原因的严重出血。D项，子宫穿孔表现为手术时突感没有宫底感觉，或手术器械进入的深度比原来测得的深度深。

发生于肺段以下支气管的肺癌，称为周围型肺癌。行胸片X线检查可见早期多呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状、网状、球状阴影或磨玻璃影。随肿瘤增大，肿块呈类圆形或圆形，周边常呈分叶状，伴有细毛刺脐凹征，常有胸膜被牵拽（胸膜凹陷征）。若有癌性空洞，多呈偏心性，厚壁，内壁凹凸不平。继发感染时，空洞内可出现液平。

先天性肥厚性幽门狭窄的典型临床表现为右上腹肿块、胃蠕动波和无胆汁的喷射性呕吐。其中呕吐是主要症状，胃蠕动波是常见腹部体征，而右上腹肿块为特有体征，可在右上腹肋缘下腹直肌外缘向深部轻轻按，扪及可移动的、质地较硬的肿块，呈橄榄形，具有诊断意义。

复杂部分性发作的临床表现主要分为3种类型:只表现为意识障碍;表现为意识障碍和自动症，如反复咂嘴、咀嚼、反复搓手、不断穿衣和脱衣、自言自语、机械重复原来动作等;表现为意识障碍和运动症状，运动症状可为各种特殊姿势（如击剑样动作），局灶性或不对称强直、痉挛和变异性肌张力动作等。单纯部分性发作无意识障碍，持续时间一般不超过1分钟。强直-阵挛发作和失神发作属于癫痫全面性发作，起源于双侧脑部，症状多涉及双侧肢体。

青年男性患者有血尿、蛋白尿、双下肢水肿、高血压，并出现肾功能不全表现，如进行性少尿、贫血、血肌酐（SCr）增高。该患者在急性肾炎综合征的基础上，出现肾功能快速进展，故最可能的诊断为急进性肾小球肾炎。A项，急性间质性肾炎多表现为肾小管功能损害，血压多正常，无双下肢水肿^B项，急性肾小球肾炎主要表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，早期不出现肾功能不全表现。C项，急性肾盂肾炎主要表现为发热、寒战、膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）、腰痛等症状。

先天性巨结肠的表现有顽固性便秘、腹胀和低位肠梗阻症状等;查体可见腹部膨隆，肠型和蠕动波，直肠指检时可排出恶臭气体和大便;腹部立位X线平片显示低位不完全性肠梗阻，可见阶梯状液平面。根据该患儿的临床表现，可诊断为先天性巨结肠。A项，胎粪塞综合征经灌肠排出胎粪后，即可正常排便且不再复发。B项，坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，围生期常有缺氧、窒息、感染等病史，且有便血。腹部X线平片可见肠壁有气囊肿和（或）门静脉积气。C项，先天性肠闭锁行直肠指检只见少量灰白色胶冻样便。腹部立位X线平片见整个下腹部无气体。

患先天性巨结肠时，钡剂灌肠检查的诊断率约为90%，可显示典型的痉挛段、移行段和扩张段，呈漏斗状改变。A项，腹部B超多用于腹腔实质性脏器的检查。C、D项，直肠活检为有创检查，不作为首选检查。

先天性巨结肠的并发症有小肠结肠炎、肠穿孔及继发感染，其中以小肠结肠炎最为常见。肠梗阻为先天性巨结肠的临床表现。

胃癌好发于50岁以上的老年人，进展期常表现为上腹痛加重、体重减轻、贫血等。结合该患者的临床表现和慢性萎缩性胃炎（癌前疾病）病史，可考虑诊断为胃癌。A项，肠易激综合征好发于中青年，是一种无器质性病变的功能性肠病，主要表现为腹痛、排便习惯和粪便性状的改变，一般不影响全身状况，无体重下降和贫血等表现。C项，十二指肠溃疡的典型症状是上腹痛，呈反复或周期性发作，有与进餐相关的节律性，常表现为饥饿痛或夜间痛、进餐缓解。十二指肠溃疡一般不发生癌变。D项，肝癌主要表现为右上腹持续性疼痛、食欲减退等，晚期可有黄疸、腹水等。查体可触及增大、质硬的肝脏，有压痛。

合并糖尿病、慢性肾脏病、病情稳定的冠心病或心力衰竭的高血压患者，血压控制目标值是<130/80mmHg。

胃癌的主要治疗方法是外科手术，该患者胃壁僵硬，溃疡直径4cm，需进行根治性胃大部切除术和淋巴结清扫。A项，胃黏膜切除术主要用于无溃疡表现、直径<2cm的分化型黏膜内胃癌。B项，胃空肠吻合术是姑息性手术，主要用于原发病灶无法切除，胃癌出现穿孔、梗阻、出血等并发症时。D项，化学治疗主要用于胃癌晚期的辅助治疗。

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，特征性表现是骨髓中克隆性浆细胞异常增生。贫血、高钙血症、肾功能损害为多发性骨髓瘤的常见临床表现。

根据免疫病理，可将急进性肾小球肾炎分为3型：I型（抗肾小球基底膜型），免疫学检查可见血清中抗肾小球基底膜（gbm）抗体阳性；n型（免疫复合物型），免疫学检查可见血清中循环免疫复合物和冷球蛋白呈阳性，并可伴血清C3降低；m型（少免疫沉积型），免疫学检查可见血清中抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阳性。血清中单克隆免疫球蛋白升高常见于浆细胞病，如多发性骨髓瘤。

结核性腹膜炎行腹水检查可见腹水多为渗出液，呈草黄色，静置后自行凝固，少数混浊或呈淡血性，偶呈乳糜性;一般比重>1.018,蛋白定量>30g/L，白细胞总数>500×10VL，分类以淋巴细胞或单核细胞为主。

子宫腺肌病是由子宫内膜腺体和间质侵入肌层生长所致。子宫内膜异位症是指子宫内膜腺体和间质出现在子宫体以外部位的现象，可能的发病机制包括种植学说、体腔上皮化生学说、诱导学说等。两者的发病机制不同。子宫腺肌病的主要症状是经量增多、经期延长和继发性进行性加重的痛经，妇科检查可见子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，质硬、有压痛。CA125是一种糖蛋白性肿瘤相关抗原，存在于上皮性卵巢癌组织及患者血清、子宫、输卵管和宫颈内膜等部位中，因此子宫腺肌病患者血清CA125可升高。

原发免疫性血小板减少症（ITP）曾称为特发性血小板减少性紫癜，多表现为反复皮肤、黏膜出血，如瘀点、瘀斑等，常见牙龈出血、鼻出血、月经过多等。体格检查可见肝、脾和淋巴结一般无肿大。血常规检查可见血小板减少。骨髓象检查可见骨髓巨核细胞数正常或增多，产板型巨核细胞明显减少，红系、粒系和单核系正常。根据题干，该患者可诊断为特发性血小板减少性紫癜。再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征常表现为外周血三系减少。急性白血病常表现为正常细胞性贫血，血红蛋白（Hb）降低，红细胞（RBC）、血小板（Pit）减少，白细胞（WBC）增多。

高颈髓（即颈膨大以上颈髓）位于颈1?颈4脊髓节段，受损后表现为损伤平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪、痉挛性瘫痪），括约肌障碍，四肢、躯干常无汗。A项，颈膨大位于颈4?胸2脊髓节段，受损后表现为损伤平面以下各种感觉缺失，双上肢呈下运动神经元瘫痪（周围性瘫痪、弛缓性瘫痪），双下肢呈上运动神经元瘫痪，可有大小便障碍。C项，胸髓位于胸3?腰2脊髓节段，受损后表现为损伤平面以下各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元瘫痪，括约肌障碍。D项，腰膨大位于腰1?骶2脊髓节段，受损后表现为双下肢和会阴部各种感觉缺失，双下肢呈下运动神经元瘫痪，括约肌障碍。

滴虫阴道炎的典型白带为稀薄脓性、泡沫状、有臭味，呈灰黄色、黄白色，合并感染时呈黄绿色^B项，白色稠厚凝乳状或豆渣样白带见于外阴阴道假丝酵母菌病。C项，泔水状恶臭白带可见于子宫颈癌。D项，白色匀质、稀薄、鱼腥臭味白带见于细菌性阴道病。

急性心肌梗死并发心脏破裂比较少见，常在起病后7天内出现。

急进性肾小球肾炎的病理类型是新月体性肾小球肾炎（简称新月体性肾炎）。系膜毛细血管性肾炎（膜增生性肾炎）、膜性肾病为肾病综合征的病理类型。毛细血管内增生性肾炎（急性弥漫性增生性肾炎）为急性肾小球肾炎的病理类型。

胃镜检查是诊断胃癌最可靠的方法，可以直接观察病变的部位和范围，还能钳取可疑病灶组织进行病理学检查。A项，腹部B超主要用于腹腔实质性脏器损伤的检查。B项，消化道钡剂检查是诊断胃癌的常用方法，但是不如胃镜直观且不能取活组织行病理学检查。D项，腹部立位平片主要用于检查消化道穿孔、肠梗阻等疾病，对胃癌诊断意义不大。

老年女性患者有糖尿病病史，血压升高，血肌酐和血钾浓度在正常范围内，考虑诊断为高血压合并糖尿病，首选血管紧张素转换酶抑制药，如卡托普利、依那普利等，可减少尿蛋白，改善胰岛素抵抗^B项，钙通道阻滞药（如硝苯地平、尼卡地平）对血脂、血糖无明显影响，可用于合并糖尿病的高血压患者，但不作为首选。C项，p受体阻滞药（如普萘洛尔、美托洛尔）能增加胰岛素抵抗，还有可能延长和掩盖低血糖反应。D项，利尿药（如氢氯噻嗉、呋塞米）能影响血糖、血脂、血尿酸代谢，高脂血症、糖尿病患者慎用。