《临床医师基础综合》综合练习13

硝普钠化学性质不稳定，遇光极易被分解，药效降低，毒性增加，故时需将输液管道完全用黑布或黑纸包裹，并在配制后4h内用完。

洋地黄毒苷的肝肠循环比例高达26％，而地高辛仅7％。其他药肝肠循环均较少。

视盘，即视神经乳头处，这里没有感光细胞；黄斑的中心（即中央凹）只有视锥细胞，没有视杆细胞。

精析与避错：体内核糖核苷酸在核糖核苷酸还原酶的催化下绝大多数能直接还原生成脱氧核糖核苷酸，这种还原作用是在核苷二磷酸水平上进行的，即NDP-dNDP，如UDP-dUDP，但脱氧胸腺嘧啶核苷酸的生成与以上不同，它是在核苷一磷酸水平上，由脱氧尿嘧啶核苷酸(dUMP)经甲基化而生成的，即dUMP-dTMP，催化此反应的酶是TMP合酶(胸苷酸合酶)。UTP能直接转变生成CTP。UMP能直接转变生成UDP。IMP能直接转变生成AMP和GMP。

IL-1：单核，吞噬细胞、血管内皮细胞：①促进T、B淋巴细胞活化、增生；②增强NK细胞和单核巨噬细胞活性；③刺激下丘脑体温调节中枢，引起发热；④介导炎症反应。IL-2：活化T细胞(Thl)、NK细胞：①促进活化T、B细胞增殖分化；②增强Tc细胞、NK细胞和巨噬细胞杀伤活性；③诱导LAK形成，产生抗瘤作用；④作用具有沿种系谱向上的约束性。IL-4：活化T细胞（Th2）、肥大细胞：①促进活化T、B细胞增殖分化；②诱导Ig类别转换，促进IgE或IgG类抗体生成；③抑制Thl分泌IFN-γ、TNFβ、IL-2等细胞因子，下调细胞免疫应答；④诱导活化CD4T细胞分化为Th2细胞。11-5：活化T细胞(Th2)、肥大细胞：①促进B细胞增殖分化，诱导Ig类别转换，产生IgA类抗体；②促进嗜酸性粒细胞增殖分化。IL-6：单核-吞噬细胞、活化T细胞：①促进B细胞增殖分化，合成分泌Ig；②促进T细胞增殖分化；③参与炎症反应，引起发热。1L-8：单核一吞噬细胞、血管内皮细胞：①吸引中性粒细胞。嗜碱性粒细胞和T细胞作定向趋化运动；②激活中性粒细胞、嗜碱性粒细胞，使之脱颗粒释放生物活性介质，增强炎症和过敏反应。IL-10：活化T细胞(Th2)、单核-吞噬细胞：①抑制巨噬细胞功能，降低抗原呈递作用，减少单核因子生成：②抑制Th1细胞分泌1L-2、IFN-β、TNF-γ等细胞因子，下调细胞免疫应答；③促进B细胞增殖和抗体生成，上调体液免疫应答。IL-12：单核-吞噬细胞：①促进Tc、NK细胞增殖分化，增强其杀伤活性；②诱导活化CD4T细胞分化为CD4Th1细胞；③作用有种属特异性。干扰素（interferon，IFN）：是最先发现的细胞因子，因其具有干扰病毒感染和复制的能力故称干扰素。根据来源和理化性质，可将干扰素分为α、β和γ三种类型IFN-α／β主要由白细胞、成纤维细胞和病毒感染的组织细胞产生，称为I型干扰素。IFN-γ主要由活化T细胞和NK细胞产生，称为Ⅱ型干扰素。肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)是一类能引起肿瘤组织出血坏死的细胞因子。肿瘤坏死因子分为TNF-α和TNF-β两种，前者主要由脂多糖／卡介苗活化的单核巨噬细胞产生，亦称恶病质素；后者主要由抗有丝分裂原激活的T细胞产生，又称淋巴毒素。TNF-α／β为同源三聚体分子，主要生物学作用如下：①对肿瘤细胞和病毒感染细胞有生长抑制和细胞毒作用；②激活巨噬细胞、NK细胞，增强吞噬杀伤功能，间接发挥抗感染、抗肿瘤作用；⑨增强T、B细胞对抗原和有丝分裂原的增生反应，促进MHC-I类分子表达，增强Tc细胞杀伤活性；④诱导血管内皮细胞表达黏附分子和分泌IL-1、1L-6、1L-8、CSF等细胞因子，促进炎症反应发生；⑤直接作用或刺激巨噬细胞释放IL-1间接作用下丘脑体温调节中枢引起发热；⑥引起代谢紊乱，重者出现恶病质。能杀伤细胞的细胞因子是TNF-α。集落刺激因子是指能够刺激多能造血干细胞和不同发育分化阶段造血干细胞增殖分化，在半固体培养基中形成相应细胞集落的细胞因子。主要包括：干细胞生成因子(SCF)、多能集落刺激因子（multi-CSF，1L-3）、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)、粒细胞集落刺激因子(granu10-cyte-CSF，C-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)和促红细胞生成素(erythropoietin，EPO)。上述集落刺激因子除具有刺激不同发育分化阶段造血干细胞增生分化的功能外，其中有些还能促进或增强巨噬细胞和中性粒细胞的吞噬杀伤功能。

[考点]病毒感染疾病的抗体

[分析]不同病毒感染性疾病会有不同的抗体，因此抗体的检测对疾病的诊断会有帮助。传染性单核细胞增多症与EB病毒感染有关，因此抗EBV阳性；甲肝感染是由HAV感染引起，因此抗HAV阳性；艾滋病是由HIV感染引起，因此抗HIV阳性。

这是三组记忆题。考核学生对疟疾发病机制的认识。预测错误率不高。常见错误：①第40题选答“D”，说明对疟疾复发的机制不熟悉；②第41题选答“A”、“B”、“D”，说明对疟疾的发病机制不熟悉；③第42题选答“C”，说明对疟原虫生活史不了解。要点裂殖体在：RBC内发育并使。RBC破裂引起疟疾的临床症状，迟发型子孢子是引起疟疾远期复发的原因。患者血中配子体被蚊子吸取后引起疟疾传播。

精析与避错：这是一组理解记忆题，考核学生对小儿体格发育的评价、营养不良的分型和分度以及肥胖的诊断标准的理解和记忆。第6题错选率较高，错选项B、C或D均有人选。第7题错选率低。小儿体格发育的评价是儿科学基础，也是重点和难点之一。对于小儿体格发育的评价的认识，有些学生容易进入误区。一些学生认为很简单，只要记住几个公式就可以；一些学生则觉得太难、似乎没有标准，而无所适从。因此，碰到这类问题不是按公式计算，就是胡乱作出选择。事实上，小儿生长发育是有规律可循的。小儿体格发育的正确评价，包括横向和纵向方面。题目给出的选择只要求横向，因此要有合适的人群参考值或相应的生长曲线。但本题目中没有提供人群参考值，只能按公式计算标准值，然后根据营养不良分型和分度的定义，以及肥胖的诊断标准来作出判断。对于营养不良来说，体重低下是指体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减1个标准差；生长迟缓指身长低于同年龄、同性别参照人群值的均数减1个标准差；消瘦则指体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减1个标准差。对于肥胖症，指体重超过同性别、同身高正常儿均值的20％以上。理解上述这几个概念的定义后，就可以着手进行分析。第6题，先估计7个月小儿的标准身长和体重：出生时平均身长50cm，前3个月生长高速，约增长11～12cm，与后9个月增长量相当，因此7个月小儿，按标准估算，身长=50+(11～12)+(11～12)÷9×(3～7)=(66～67)cm；出生时平均体重3kg，7个月小儿，按标准公式估算，体重=6(kg)+7×0．25(kg)=7．75(kg)。题干中给出的7个月小儿，身长65cm，与7个月标准身长(66～67cm)相近，因此可排除B项生长迟缓；体重4．5kg，则与标准体重7．75kg相差2．25kg(29％，2个标准差以上)，因此可以肯定有体重低下，所以A选项是正确的，同时可排除C和D。第7题，也先估计3岁小儿的标准身长和体重：身长=年龄×7+70(cm)=3×7+70(cm)=91(cm)，体重=年龄X2+8(kg)=3×2+8(kg)=14(kg)。由于题目给出的3岁小儿身长100em，较标准值(91cm)高出9cm(约10％)，因此不能直接将其体重32kg与标准值14kg比较，造成体重高于标准值18kg(约130％)而作出极度肥胖的诊断。应先计算100cm身长相当于哪个年龄的标准值，从身长公式很容易计算出此年龄约4．5岁。再计算出4．5岁的标准体重17kg，再将给出患儿的体重32kg与17kg比较，高出15kg(88％)，而作出极度肥胖的正确诊断，而以D作为正确选项。

这是一道记忆题，是对计划免疫基本内容和各种疫苗接种年龄要求的考核，常见错误为记忆混淆，随机选择。卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百白破（百日咳、白喉和破伤风类毒素混合制剂）、麻疹减毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗等5种疫苗（包括了9种免疫原）的接种。按照年龄相关的免疫学特点，病原体侵犯的好发年龄以及致病后致死、致残的危险性将5种疫苗有计划地安排在指定的年龄段内接种，成为计划免疫的具体内容。卡介苗和乙肝疫苗一般在生后即接种，如因围生期疾病原因，卡介苗可推迟至2个月内接种。脊髓灰质炎因其致死和致残率高，且4个月后发病率渐增，故安排在2个月时即可服用，使抗体产生后可覆盖易感年龄。百日咳、白喉和破伤风具人群的普遍易感性（从新生儿起），但以婴幼儿为高。由于不可能在3个月内导人过多的免疫原，因此，按计划将"百白破"的接种安排在3个月以上进行。麻疹也具人群的普遍易感性，但婴儿可以经胎盘得到母亲抗体，生后4~6个月仍有免疫力，因此，本病的预防接种被安排在8个月以后。对一些计划免疫以外的传染病，如乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、风疹、流感、甲型肝炎和腮腺炎等则根据地区和季节接种。以上的安排与前述按照的原则的关系是相对的，而计划免疫的"计划"是国家统一的儿童保健措施，是每一个预防保健部门执行的依据。因此，作为儿童保健的课程必须让每一个医学生了解计划内容。

这是一组理解记忆题，考核学生对维生素D缺乏性佝偻病的发病原因，以及与其他病因所致佝偻病的鉴别要点的掌握。第12题基本无错选，第13题错选率较高，B、C、D项均有。维生素D缺乏性佝偻病是最常见的一种佝偻病，其发病的根本原因就在于维生素D缺乏，当佝偻病按一般维生素D缺乏性佝偻病处理而无明显效果时，必须考虑其他病因所致的佝偻病，即鉴别诊断问题，包括家族性低磷血症、远端肾小管性酸中毒、维生素D依赖性佝偻病（I型和Ⅱ型）以及肾性佝偻病等。掌握此几种佝偻病的发病原因，除了理解之外，还要靠记忆。家族性低磷血症为遗传性疾病，原发缺陷为肾小管重吸收磷和25(OH)D羟化过程障碍；从病名中含"低磷"两个字，也可帮助记忆其病因。远端肾小管酸中毒是由于远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钙，继发甲状旁腺功能亢进，骨质脱钙，导致佝偻病的发生。因此，第13题的正确选项为E。维生素D依赖性佝偻病（I型和Ⅱ型）均为遗传病，分别为肾脏α羟化酶缺乏和靶器官1，25(OH)-D受体缺陷，前者致活性维生素D缺乏，后者即维生素D抵抗。肾性佝偻病则是由于先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍导致钙磷代谢紊乱，血钙低而血磷高；甲状旁腺继发功能亢进使骨质普遍脱钙，导致佝偻病改变。正确回答此道题，必须对广义佝偻病的各种病因加以理解和记忆。

肺脓肿的手术指征是：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5 cm以上)估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。

支原体肺炎时儿童患者可并发鼓膜炎和中耳炎。肺炎球菌肺炎的严重败血症或毒血症患者可并发感染性休克。

精析与避错：MDS的骨髓呈病态造血，红系增生虽然明显活跃，但因有骨髓内原位溶血，所以网织红细胞减低，所以导致骨髓红系增生情况与网织红细胞计数不一致，而其他情况均无骨髓内原位溶血，故都是一致的。

当短期内输入大量库存血（4000ml以上）时。使库血中的枸橼酸钠在肝内转化成碳酸氢钠，而发生碱中毒。当病人有幽门梗阻时，因大量呕吐，使酸性胃液大量丧失导致碱中毒。

精析与避错：CD19是B淋巴细胞的标志，所以见于B淋巴细胞白血病；CD13是粒细胞和单核细胞的标志，所以见于急性粒细胞白血病。

①海洋性贫血是遗传性珠蛋白合成障碍，使红细胞破坏过多引起的溶血性贫 血。ACDE均是红细胞生成减少性贫血：再障(造血干/祖细胞异常）、铁粒幼细胞胜贫血(铁利用障碍）、 缺铁性贫血(原料铁缺乏）、慢性疾病贫血（铁代谢异常）。②再生障碍性贫血是正常红细胞性贫血，其 他均有血红蛋白合成减少，为小细胞低色素性贫血。

精析与避错：持久的生理功能变化并伴有器质性变化是心身疾病。短暂的生理功能变化但不伴有器质性变化只是心身反应。持久的生理功能变化但不伴有器质性变化是心身障碍。

[考点]钩端螺旋体病的临床表现

[分析]钩端螺旋体病因感染的钩体型别不同及机体的反应性差异，临床表现较为复杂多样，临床根据其表现的主要特点分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、肾衰竭型和脑膜脑炎型。流感伤寒型的主要临床表现是发热、头痛、结膜充血和腓肠肌痛，因此答案是C。

[考点]疟疾的传播途径

[分析]疟疾主要通过自然传播媒介按蚊叮咬传播，我国传播疟疾的按蚊主要包括四种：中华按蚊、微小按蚊、雷氏按蚊嗜人血亚种、大劣按蚊，因此答案是B，其他选项均不是传播疟疾的主要媒介。

[考点]帕金森病的药物治疗

[分析]帕金森病尚无特效的病因治疗，目前治疗均为症状治疗，累及一侧肢体的早期帕金森病或年轻患者应用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂，病情严重、且进展快、年龄近于70岁者，则可应用左旋多巴制剂。该老年男性病人年龄已68岁，病情重，因此宜选用左旋多巴治疗。

精析与避错：本题主要考核学生对于一些常见妇女保健统计指标的记忆。常见错误为选C近期并发症的记忆。错误率不高，人工流产术中出血多主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩所致，应尽快钳取或吸取宫内物，选项C，分母应为期内孕妇数；选项D，分母应为同年活产总人数，死胎、引产不计入计划生育率的统计。选项E，单位应为100％。

FSH是卵泡发育必需的激素，其主要生理作用是直接促进窦前卵泡及窦状卵泡的生长发育；激活颗粒细胞芳香化酶，促进雌二醇的合成与分泌；调节优势卵泡的选择和非优势卵泡的闭锁；在卵泡期晚期与雌激素协同，诱导颗粒细胞生成LH受体，为排卵及黄素化作准备。LH的主要生理作用是在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌二醇的合成提供底物；排卵前促使卵母细胞进一步成熟及排卵；在黄体期维持黄体功能，促进孕激素、雌激素合成与分泌。

[考点]生长发育与保健

[分析]生长发育始于精卵结合，止于青春期结束。掌握各期规律，了解影响因素，采取重点保护措施。胎儿期孕母保健是重点，保护胎儿在子宫内健康生长。围生期包括妊娠晚期，生命经历最危险时期，降低异常产、死产和活产新生儿伤害及死亡率十分重要。婴儿期完成计划免疫预防接种，降低传染病发生。

[考点]婴儿重度脱水的特点

[分析]婴儿重度脱水丢失水量10%~12%，血容量下降，出现周围循环衰竭，血压下降。

乳腺癌和乳腺纤维腺瘤的肿块常为无痛性肿块，乳腺导管内乳头状瘤的临床表现是乳头溢液，乳腺炎应有红肿、发热的炎症表现。只有乳腺囊性增生症的临床表现是乳房胀痛和存在有触痛的肿块，且症状与月经周期有关。

[考点]肾癌的治疗

[分析]肾癌对放疗化疗都不敏感，最主要的治疗方法是根治性肾切除。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时一并切除同侧肾上腺。肾静脉或下腔静脉有瘤栓应同时取出。

[考点]甲状腺疾病的放射性核素扫描的特点

[分析]甲状腺癌的放射性核素扫描多为冷结节，即无功能的甲状腺结节。而功能亢进性甲状腺腺瘤的放射性核素扫描多表现为热结节，即有功能的结节，能够分泌甲状腺激素，临床可有甲状腺功能亢进的症状。

[考点]胎膜早破的处理

[分析]胎先露未衔接者应绝对卧床；破膜12小时以上未临产者，首先应开始催产素点滴引产，给予抗生素预防感染。若诊断绒毛膜羊膜炎，应立即剖宫产终止妊娠，因经阴道产在产程过程中有可能加重母婴感染。产后应给予抗生素控制感染。

[考点]梅毒、生殖道沙眼衣原体感染、生殖器疱疹的感染途径、临床特征、诊断与治疗[分析]梅毒的初期外生殖器出现无痛性红色炎性硬结，中期全身出现斑丘疹，晚期可侵及骨、眼、心血管等。实验室检查可在皮肤病灶找梅毒螺旋体和血清学检查。首选青霉素大剂量治疗。病程在2年以上者，几无传染性。沙眼衣原体常与淋球菌混合感染，与性生活活跃有关，可通过手、眼或污物间接感染，临床症状不明显或无症状，宫颈管炎最常见，可导致不孕或异位妊娠。以口服四环素、红霉素治疗为主。生殖器疱疹主要由性接触感染，外生殖器可见红丘疹、水疱状疹、疼痛，原发疱疹90%累及子宫颈；为防止继发感染不应将疱疹挤破，应局部和全身联合用药。

[考点]宫缩乏力的分类、临床特点及处理

[分析]协调性宫缩乏力的特点为子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，但间歇时间长或不规律，持续时间短，收缩力弱，不易发生胎儿窘迫，常导致产程延长、产后出血和胎盘残留，除外头盆不称后适宜静脉滴注催产素。

[考点]产后出血的鉴别诊断及处理

[分析]重度妊高征存在凝血功能障碍的高危因素，剖宫产不可能胎盘残留，根据出血多、血不凝、缩宫素无效等临床表现诊断不困难。为确诊应检查凝血因子及功能。

混合性结石因含有不透X线的钙盐,X线腹部平片检查时常显影。

[考点]胆道疾病的临床表现

[分析]急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外还可出现休克、神经中枢系统受抑制的表现（即Reynolds五联征）。Murphy征是肿大发炎的胆囊在吸气时随膈肌下移能被触及并感觉疼痛的体征，故应出现在急性胆囊炎时。

[考点]腹腔结核的感染途径

[分析]结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主。侵犯肠道主要是经口感染。

[考点]心跳骤停的判断和处理

[分析]心脏骤停后颈、股动脉搏动消失，因此触摸大动脉搏动是判断心脏骤停迅速简便的方法；确定心脏骤停后给予最基本的生命支持是维持呼吸和维持重要器官的血液灌流，因此其方法是人工呼吸和胸外按压；对于室颤病人首选非同步直流电除颤，这是迅速恢复有效心律的首选方法。

[考点]硝苯地平的适应证

[分析]硝苯地平可用于治疗高血压病，对变异型心绞痛最为有效，对稳定型心绞痛也有效。不稳定心绞痛易发生急性心肌梗死及猝死，目前认为二氢吡啶类的钙阻滞剂（包括硝苯地平）可增加心梗死亡率，故不宜应用。

[考点]心脏瓣膜病致肺淤血的机制

[分析]二尖瓣狭窄使血液自左房进入左室受阻，导致左房内压升高，结果左房扩大而衰竭，依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，导致肺淤血，所以二尖瓣狭窄致肺淤血是因左心房衰竭；主动脉瓣关闭不全时，舒张期血流从主动脉反流入左心室，左心室同时接纳左心房的充盈血流，致左心房容量负荷增加而肥厚和扩大，当代偿不全而衰竭时，依次引起左心房压增高和肺淤血、肺水肿，所以主动脉瓣关闭不全致肺淤血、肺水肿是因左心室衰竭。

[考点]特殊人群的降压问题

[分析]题中的备选答案均为降压药，许多降压药物均属妊娠不宜使用，除去利尿剂外，均不太适合妊娠患者用，最不宜选用的是血管紧张素转换酶抑制剂；哮喘患者最不宜选用β受体阻滞剂。

[考点]肱骨髁上骨折伸直型并发症

[分析]肱骨髁上骨折伸直型是最易发生合并血管神经损伤的骨折，尤其是血管损伤，肘关节前方有肱动脉，向前下方移位的骨折近端极易伤及肱动脉。该患者前臂肿胀，手部青白发凉，麻木无力证明已有血运障碍，若不及时处理，其最可能的后果是出现缺血性肌挛缩。

[考点]不同骨肿瘤的各自特点 [分析]骨软骨瘤一般无症状，常偶然发现局部肿块而就诊，或因其他原因（如外伤）行X线检查时始发现。骨囊肿为位于长骨干骺端的圆形或椭圆形透亮区，骨皮质有不同程度的膨胀变薄，囊肿中心处最薄，可发生病理骨折，骨折后囊肿被新骨填塞而自愈。骨肉瘤血运丰富，肿瘤表面皮温高，有表面静脉怒张。

[考点]腹痛性质

[分析]腹痛的性质(和程度)与病变性质明显相关。绞痛常见于胆石症、泌尿系结石和胃肠痉挛，常为阵发性绞痛；钝痛或隐痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起；胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致；突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼痛多见于胃、十二指肠溃疡穿孔；针刺痛少见且无明显意义。

《医疗事故处理条例》第十六条规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

[考点]恶性淋巴瘤临床分期

[分析]根据AnnArbor(1996年)提出的HL临床分期方案，肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。如伴有全身症状，则属ⅣB期。

皮下脂肪减少的顺序为：最先为腹部(皮下脂肪层厚度可作为判断营养不良程度的重要指标之一)，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。故选E。考点：蛋白质-热能营养不良

[考点]细菌的变异机制，基因转移与重组

[分析]转化指受体菌直接摄取供体菌游离的DNA片段；接合指细菌通过性菌毛传递遗传物质(主要是质粒)；转导则以温和噬菌体为载体；溶原性转换中，使细菌基因型发生改变的是整合到细菌染色体中的前噬菌体。

[考点]医师执业的条件、申请医师执业注册的要求

[分析]参见《执业医师法》第二条、第十五条。

[考点]婴儿体格与动作发育分析

[分析]①从体重、身长判断发育；②从婴儿动作发育，“7个月会坐、8个月爬”判断；③语言发育：会发双音节，均符合7个月婴儿。

[考点]手术分类

[分析]择期手术是指施行手术的迟早不致影响治疗效果，应当做好充分的手术前准备，如甲状腺腺瘤切除术。限期手术是指手术时间虽然也可以选择，但有一定限度，不宜过久延迟，应该在这一段时间内尽可能做到充分准备，例如胃癌根治术。而嵌顿疝还纳修补术、脾破裂切除术、十二指肠溃疡穿孔修补术均属急症手术。

硫脲类抗甲状腺药物常见的不良反应为瘙痒、药疹等过敏反应。严重的不良反应为粒细胞缺乏症，因此在用药期间应定期检查血象。

[考点]人格形成标志

[分析]人格形成的两个标志：自我意识的确立和社会化。

确诊前列腺癌最可靠的方法是穿刺活检，通过病理进行诊断。

少数胃溃疡可发生癌变，而十二指肠溃疡不会癌变，癌变发生于溃疡边缘，癌变率在1％以下，易发生与45岁以上病人，症状顽固经严格的8周内科治疗无改善就应考虑癌变的可能。

引起左室后负荷(压力负荷)增加的主要疾病为高血压、主动脉瓣狭窄(左心室)，而二尖瓣关闭不全和代谢需求增加的疾病(甲状腺功能亢进、贫血等)主要引起前负荷(容量负荷)增加。

这种研究属于队列研究。队列研究是选择两组人群接触或暴露某一危险因素，比较两组各自的发病结局，从而判定暴露因素与疾病有无关联及关联强弱。

中央型肺癌以鳞癌多见，周围型以腺癌多见，弥漫型以细支气管肺泡细胞癌多见。非小细胞癌是由支气管黏膜的嗜银细胞发生的高度恶性肿瘤。肺鳞状细胞癌与吸烟关系密切，吸烟可导致呼吸道黏膜上皮发生鳞状上皮化生，进一步发生不典型的增生，最后癌变。

[考点]肩难产的定义、诊断及处理原则

[分析]肩难产为巨大胎儿胎头娩出后胎肩娩出受阻者。与肩先露无关，估计胎儿过大肩娩出困难者应及时剖宫产，应让产妇双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩娩出；同时接生者向下牵拉胎头，或旋转胎肩，或先牵出后肩，或助手在耻骨联合上压前肩；以上方法无效，可剪断胎儿锁骨。剖宫产或产钳均不能处理肩难产。

[考点]胆固醇的合成

[分析]备选的5个酶都参与胆固醇代谢，但HMGCoA还原酶是唯一的限速酶；该酶受激素调节；胰高血糖素通过促使该酶磷酸化而失活，胰岛素则促进去磷酸化而恢复活性。

蛋白质变性，空间构象破坏，失去生物活性；而黏度增加，溶解度下降，颜色反应增强，易被蛋白酶水解。

此病例的TNM分期为(Ⅱ期)，治疗方法应以手术为主并辅以化疗，手术可行乳癌根治术。

胎盘由叶状绒毛膜、底蜕膜及羊膜组成。

典型的IgA。肾病患者常在上呼吸道感染24—72小时后出现突发肉眼血尿，全身症状轻微，可伴或不伴蛋白尿，本病例符合此病的特点，首先予以考虑。

诊断风湿热有关的临床表现及实验室检查分为主要表现及次要表现。凡有两项主要表现或一项主要表现及两项次要表现，并有近期链球菌感染证据者，即可诊断为风湿热。主要表现包括：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑。

本病符合帕金森病的临床表现，其病变部位影响黑质一纹状体通路，一般病理改变可见黑质细胞减少，细胞质内有路易(Lewy)小体。

口服降糖药格列喹酮属于磺脲类药物，主要不良反应是低血糖。阿卡波糖为葡萄糖苷酶抑制剂，常见不良反应是胃肠反应，单用不引起低血糖。

根据《纽伦堡法典》和《赫尔辛基宣言》的精神，人体实验必须遵循以下道德原则：①有利于维护和提高人类的健康水平以及促进医学科学发展的原则；②知情同意的原则；③维护受试者利益的原则；④严谨的科学原则。

非炎症和非肿瘤原因的不伴有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿称为单纯性甲状腺肿。甲状腺可呈弥漫性肿大或多结节肿大。

只有有钉螺的地区才有此病。

《中华人民共和国药品管理法》第二十七条：医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配。必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。

青霉素G为繁殖期杀菌剂，通过与敏感菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白(PBPS点)结合，抑制转肽酶，阻抑细菌细胞壁黏肽的合成；激活自溶酶，使细菌死亡。青霉素对革兰阳性球菌：链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌；革兰阳性杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌；革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等有效。对革兰阴性杆菌无效；对放线菌、螺旋体有效。青霉素的不良反应有：①过敏反应。皮肤过敏及血清病样反应较多见；少数可发生过敏性休克，一旦发生用肾上腺素抢救。②肌注钾盐可引起局部刺激症状，如红肿、疼痛、硬结。③高钾血症。

手术后发生尿潴留的常见原因为：全麻或腰麻后排尿反射受抑制；直肠肛门手术后疼痛致膀胱括约肌痉挛；病人不习惯卧床排尿等。处理方法有诱导排尿、改变体位、给予止痛剂、局部热敷、针刺疗法或必要时在严格无菌操作下导尿，一次导尿量不应超过1000ml，否则需留置导尿管。

最大通气量为尽力深快呼吸每分钟所能吸入或者呼出最大气体量，是评价肺通气储备能力的良好指标。评价肺功能较好的指标为时间肺活量。

强直性脊柱炎疼痛的特点是：静止痛、休息痛，活动后反而减轻，严重者可在睡眠中痛醒。

肾前性肾衰竭的患者发病前有摄入过少，体液丢失或在体内重新分布，有心脏、肝脏疾病基础，或者休克，交感神经过度兴奋等背景时，体检发现皮肤、黏膜干燥，体位性低血压，颈静脉充盈不明显。该患者一次排放腹水3 000 ml导致体液丢失过多，出现无尿，诊断应首先考虑肾前性肾衰竭。

患者老年女性，急性心包炎伴中等量心包积液，心包穿刺的目的是取液化验，以明确病因。因为临床无心脏压塞症状，所以不必穿刺放液；临床病因诊断尚不明确，所以不是为了注入某种药物；临床更不通过穿刺来证实心包积液是否存在。

患儿以咳嗽、发热起病．查体呼吸急促，口周发绀，双肺闻及中小水泡音，临床可诊断支气管肺炎，血常规白细胞总数正常，病毒感染性肺炎可能性大。

患者青年女性，此自身免疫性溶血性贫血女病人，有口腔溃疡和脾大，溶血很可能是由于系统性红斑狼疮等风湿性疾病引起，因此为明确诊断，应检查抗核抗体谱，而其余检查均意义不大。

骨髓增生异常综合征(MDS)的FAB分型主要是根据外周血和骨髓中的原始细胞百分数，外周血中原始细胞

左膝肿痛，急骤加剧，活动剧痛，伴有高热为化脓性关节炎的表现，辅以左膝关节明显红、肿、热及压痛。X线片示关节间隙增宽，即可诊断。

6岁女孩，左髋部痛，跛行，活动受限，Thomas征(+)，全身结核中毒症状，X线片显示关节间隙窄，边缘性骨破坏，符合左髋关节结核的诊断。

患者为青年男性，颈淋巴结肿大，经活检示淋巴结结构破坏，可见里斯细胞，符合霍奇金淋巴瘤的特殊病理改变。

[考点]肝硬化及并发症的诊断

[分析]病人为非特异性消化道症状，但出现腹水和脾大，贫血及低蛋白血症，强烈提示肝硬化腹水的可能，且腹水检查支持为漏出液，但白细胞数，且中性占优势，加之病史中近日出现腹痛和发热，首先应考虑肝硬化合并自发性腹膜炎。

患儿的症状支持支气管哮喘的诊断，所以评分为6分。

患者青年女性，闭经9周时阴道流血超过正常月经量，腰痛，妇科检查子宫颈口有组织物堵塞；子宫大小与妊娠月份相符，考虑难免流产，应予以清宫。

患者中年女性，反复呕吐，可引起低渗性缺水，血清钠低于正常。缺钠的程度可以按血清钠的水平分为3度：轻度缺钠者血清钠值在135mmol／L以下，病人疲乏，头晕，手足麻木，尿中钠减少。中度缺钠者血清钠值在130mmol／L以下，病人除上述症状外，还有恶心，呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视物模糊，站立性晕倒，尿量少，几乎不含钠和氯。重度缺钠者血清钠值在120mmol／L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。根据题干提示，该病人出现腱反射减低，休克症状，考虑属于重度缺钠。

[考点]甲亢合并周期性瘫痪

[分析]甲亢患者可同时合并周期性麻痹或重症肌无力等，而据血钾低可知该患者为低钾性麻痹，故首先考虑B。

[考点]女性生殖器结核的临床表现与诊断

[分析]女性生殖器结核以血行传播最多见，首先感染输卵管，约占85％～90％，多为双侧，其次为子宫内膜、卵巢、宫颈，阴道及外阴较少见。胸部X线检查阳性，不除外生殖器结核；盆腔X线平片如有独立钙化灶，提示盆腔结核的存在。经血或子宫内膜结核菌培养，仅在急性活动期阳性，需要一定试验条件，一般基层单位无法进行。其他仅可作为诊断的参考包括结核菌素试验阳性、白细胞不高而分类中淋巴细胞增多、活动期血沉增快等。

[考点]骨折不愈合

[分析]成人小腿双骨折，手法复位石膏外固定，现已1年，超过了一般愈合所需时间，局部仍有反常活动，X线片骨折端髓腔已被硬化骨封闭，骨折端间有3mm间隙，骨折不愈合的诊断可以成立。骨折不愈合必须手术治疗，切除硬化骨，打通髓腔，复位，植骨，内固定和外固定。

[考点]慢性肺心病的诊断

[分析]反复咳嗽、咳痰15年可诊为慢支，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，肺底部有湿啰音，剑突下心尖搏动明显，该处可闻及3／6级收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音亢进为肺气肿、肺心病体征，故选C。

出血热早期症状主要是发热、头痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等，极易与感冒混淆，造成误诊而延误病情；不少患者由于出现发热、头痛、尿少、水肿等症状而被误诊为急性肾炎或泌尿系统感染；部分患者可有恶心、呕吐或腹泻等症状而被误诊为急性胃肠炎；少数患者有发热、畏寒、头痛、乏力症状，皮肤黏膜有出血点，或白细胞数增高，与败血症非常相似。

流行性出血热发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热，体温在1-2日内可达39-40℃，热型以弛张热及稽留热为多，一般持续3-7日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。患者的临床表现符合流行性出血热的表现。

本病例无特异性临床表现．只是子宫增大、阴道流血，所以确诊的方法只有分段诊刮。

Down综合征临床表现为智能落后、特殊面容(表情呆滞，眼距宽，眼裂小，双眼外眦上斜，可有内眦赘皮，鼻梁低平，外耳小，硬腭窄小，常张口伸舌，流涎多，头小而圆)、生长发育迟缓(生时身长、体重低于正常儿，生后体格发育、动作发育迟缓，身材矮小，骨龄落后实际年龄，出牙迟，顺序异常，四肢短，关节过度屈曲，肌张力低下，腹膨隆，可伴有脐疝，手指粗短)、皮纹特点(可有通贯手)。

[考点]上消化道大出血的诊断

[分析]患者有慢性乙型肝炎病史，突然大量呕血，考虑为食管静脉曲张破裂出血，三腔二囊管压迫对此种出血止血迅速且效果最好。

患者女孩，急性右上腹钻顶样痛。考虑为胆道蛔虫症。其特点为好发于青少年儿童，为突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，查体可有剑突下或偏右侧轻度深压痛。

患者中年女性，有明显的全身感染症状、腰痛及尿路刺激症状，1周后出现休克、尿检见白细胞管型和成堆脓细胞，为典型的急性肾盂肾炎伴革兰阴性杆菌败血症。急性肾盂肾炎为上尿路感染，最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，一些革兰阴性杆菌可以释放内毒素，感染严重者即可引起革兰阴性杆菌败血症，伴发休克。

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窦房结细胞动作电位0期去极化是由于内流；浦肯野细胞动作电位0期去极化是由于内流。

Turner综合征为先天性无卵巢或卵巢发育不良，为卵巢性闭经。席汉综合征是由于产后出血，失血性休克，造成腺垂体缺血坏死，功能减退，使促性腺激素、促甲状腺素及促肾上腺激素分泌量均明显下降，出现闭经、性欲减退、生殖器官萎缩、毛发脱落、第二性征衰退，还可伴有畏寒、嗜睡、基础代谢率下降、低血糖、低血压等。多囊卵巢综合征是由于下丘脑一腺垂体一卵巢轴功能失调，卵巢持续不排卵，雄激素产生过多，雌激素相对不足，导致闭经。

精析与避错：给狗静脉注射稀释胆汁10ml后，胆汁中的胆盐可被运送到肝脏，促进胆汁的分泌，但对胰液的分泌无影响。而给狗十二指肠腔内注入0．5％盐酸50ml后，可促进十二指肠黏膜的促胰液素和缩胆囊素释放增加，前者可促进胰液和肝胆汁的分泌，后者则能促进胰酶的分泌和胆囊收缩，使胆汁排出增加。

①Curling溃疡指继发于重度烧伤后的消化性溃疡。Cushing溃疡指继发于脑外 伤后的消化性溃疡。②胃大部切除术后发生的消化性溃疡当然属于吻合口溃疡。吻合口溃疡多发于吻 合口的十二指肠或空肠侧,表现为溃疡病症状再现，有腹痛、出血。

十二指肠球溃疡腹痛规律是疼痛-进食一缓解，即饥饿时痛；结核性腹膜炎腹痛规律是持续性腹痛。早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。

本题主要考察常见腹泻的鉴别诊断及其常见致病菌。慢性阿米巴痢疾的腹泻以五更泻、果酱样大便为特点；霍乱弧菌所致腹泻主要为渗透性腹泻，表现为米泔水样大便；细菌性痢疾所致腹泻里急后重症状较重，可有脓血。而洗肉水样便多见于急性坏死性肠炎患者，偶见于重症霍乱患者。

《医师法》第十三条：经考试合格取得医师资格必须到当地卫生行政部门注册，方可从事执业活动，故应选首先申请执业医师注册。而《医师法》第十五条第三款规定，受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚之日起不满2年的不予医师执业注册。《医师法》第十六条第三款，凡受吊销医师执业证书行政处罚的应注销执业医师注册。

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脑栓塞是指因异常的固态、液态、气态物体(被称作栓子)沿血循环进入脑动脉系统，引起动脉管腔闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状。脑血栓常于睡眠中或晨起发病，患肢活动无力或不能活动，说话含混不清或失语，喝水发呛。@jin

阿米洛利能作用于远曲小管与集合管，阻滞通道而减少的再吸收，由于的再吸收与向管腔内分泌相偶联，再吸收减少，管腔中负电位变小，继而使向管腔分泌的驱动力减少，因而产生排钠、利尿、保钾的作用。

精析与避错：右肩方肩畸形，Dugas征(+)为肩关节脱位体征，后仰撑地，应考虑前脱位。

B超可以了解前列腺的大小、内部结构、是否突入膀胱，还可了解双肾、膀胱、输尿管有无异常及测量残余尿量。

患者血气分析为呼吸衰竭，出现昏迷，诊断为肺性脑病。

氨对中枢神经系统的毒性作用：主要是干扰脑的能量代谢，致使高能磷酸化合物浓度降低。

肾综合征出血热的治疗是针对病理生理进行对症治疗。目前为发热期和低血压期，以控制感染、改善中毒症状(C、E)，积极补充血容量和改善微循环功能(A、B)为主要措施，而血液透析是少尿期的主要处理措施。

[考点]钩端螺旋体病的诊断和治疗

[分析]该年轻男性是农民，发病在8月10日，这是钩端螺旋体病的高危人群和好发季节(夏秋季)，有典型的钩端螺旋体病的临床表现如畏寒发热和全身肌肉酸痛及体征中的结膜充血、黄疸、出血点和浅淋巴结肿大，尿常规有异常，特异性的显凝试验阳性，所以最可能的诊断是钩端螺旋体病；显凝试验最有诊断意义；治疗药物首选青霉素G，对钩端螺旋体病有很好疗效，其他药物均为次选。

[考点]噪声对听力的影响

[分析]该女工是纺织工人，主要接触噪声。女工主诉耳鸣、听力下降，应做听力检查。听力检查发现，该女工听阈提高20dB，10～20小时后恢复听力，属暂时性听力位移。

通过检查血细胞分析了解贫血情况。

[考点]急性硬膜下血肿的诊断、治疗

[分析]本病例特点为3小时前受伤，伤后立即中度昏迷，检查右侧瞳孔散大、光反应消失，左侧肢体肌张力高，病理征(+)。CT示右额颞部高密度新月影，根据上述应诊断为右额颞部急性硬膜下血肿，脑疝。血肿形成快估计出血应该是受到挫伤的脑表面的动脉。最重要的治疗应该是病因治疗行血肿清除术。

[考点]类风湿关节炎的诊治

[分析]该中年女性病人是患类风湿关节炎，由于有皮下结节、血沉块和心包积液等，说明类风湿关节炎处于活动期，虽然C反应蛋白的增高也能说明本病的活动性，但对疾病活动诊断最有意义的检查是类风湿因子滴度，其数量与本病的活动性和严重性呈比例；有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者宜加用皮质激素，但由于它不能根治本病，停药后症状会复发，所以需合用慢作用抗风湿药。由于本例又急性发作，同时还有心包积液等关节外表现，所以最适宜的治疗措施是应用皮质激素加慢作用抗风湿药。

急性胰腺炎病程长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。

右侧腹部5 cm×3 cm肿块，可能是结肠病变，诊断结肠病变时纤维结肠镜应作为首选。

等渗性脱水为体内等比例丢失水和钠离子，钠离子正常浓度为135-155mmol／L，由于患儿中度脱水故失水量占体重的8％。

本题为应用题，考核对肥达反应的结果解释和在诊断伤寒及副伤寒甲、乙、丙中的意义。伤寒与副伤寒沙门菌含有O(菌体)抗原和H(鞭毛)抗原，它们感染人体后，会刺激机体产生相应的抗体，其中0抗原为共同抗原，H抗原分为伤寒H抗原、副伤寒甲、乙、丙H抗原A、B、C.肥达反应系应用已知伤寒沙门菌0抗原和H抗原，副伤寒沙门菌H抗原A、B、C与患者血清进行半定量凝集试验。根据血清中抗体的凝集滴度及动态变化。用以辅助诊断伤寒或副伤寒的血清学方法。伤寒或副伤寒患者发病后2周，其血清抗体滴度明显增高，一般地区人群中0凝集滴度(TO)≥1；80，H凝集滴度≥1：60；或发病后期至恢复期0、H滴度较发病初期增高至≥4倍者，有诊断价值。本例肥达反应结果支持诊断为伤寒，而副伤寒H凝集滴度(TA、TB及TC)均低，且无动态性升高，可否定副伤寒。

第1胎新生儿，有胎膜早破史，出现拒奶、发绀、体温不升等症状，病理性黄疸，白细胞、血小板降低，最可能的诊断是败血症。患儿0型血，故不考虑AB0溶血病；Rh血型溶血病很少发生于第1胎，可以除外新生儿溶血病。