《临床医师基础综合》综合练习2

精析与避错：偶有错选A，是理解记忆错误。肝素是一种酸性黏多糖，含大量6硫酸基和羧基，带大量负电荷，呈强酸性肝素过量发生出血，应选用硫酸鱼精蛋白拮抗，鱼精蛋白是自蛙科鱼的精细胞中提得碱性蛋白质，含有大量的阳电荷，通过化学性拮抗作用治疗肝素过量的出血。

维生素K参与肝脏合成Ⅱ、Ⅲ、Ⅸ、X等凝血因子，具有促凝作用。而双香豆素正是通过拮抗维生素K的作用产生抗凝效应。因此，两者合用可产生拮抗作用，故选择A。

胰液的分泌受神经和体液调节，以体液调节为主。胰液是由胰腺的腺泡细胞和小导管细胞两种细胞分泌的。腺泡细胞主要分泌各种消化酶，而小导管细胞主要分泌水和碳酸氢盐。这两类细胞分泌的胰液不尽相同，其调节因素也不完全一样。许多神经和内分泌因素可促进这些细胞的分泌功能。其中缩胆囊素主要促使胰腺小导管细胞分泌大量水和碳酸氢根，促胰液素主要是促使胰腺腺泡细胞分泌消化酶，促胃液素也有间接促进胰液分沁作用，但不是其主要作用，血管活性肠肽和去甲肾上腺素都不是主要促进胰液分泌的物质。

免疫系统的三大功能：①免疫防御功能：免疫系统抵御病原体侵害，清除外来抗原异物；病理情况下导致不利的结果：过敏反应（作用过高）与免疫缺陷病；②免疫稳定功能：机体识别和清除体内衰老、损伤和死亡细胞，以维持机体生理功能的平衡与稳定；病理情况下导致不利的结果：自身免疫疾病；③免疫监视功能：机体识别和清除体内出现的突变细胞，防止癌变的发生；病理情况下导致不利的结果：肿瘤与感染。注意病毒持续感染是免疫监视功能失调而非免疫监视功能失调。

免疫系统的三大功能：①免疫防御功能：免疫系统抵御病原体侵害，清除外来抗原异物；病理情况下导致不利的结果：过敏反应（作用过高）与免疫缺陷病；②免疫稳定功能：机体识别和清除体内衰老、损伤和死亡细胞，以维持机体生理功能的平衡与稳定；病理情况下导致不利的结果：自身免疫疾病；③免疫监视功能：机体识别和清除体内出现的突变细胞，防止癌变的发生；病理情况下导致不利的结果：肿瘤与感染。注意病毒持续感染是免疫监视功能失调而非免疫监视功能失调。

I型超敏反应又称速发型超敏反应，其特点是：①主要由IgE介导；②发生的速度快；③通常引起功能紊乱但不造成组织细胞损伤；④具有明显的个体差异和遗传背景。Ⅱ型超敏反应是由IgG或IgM抗体与靶细胞表面相应抗原结合后，在补体、吞噬细胞和NK细胞参与作用下，引起的以细胞溶解和组织损伤为主的病理性免疫反应。Ⅱ型超敏反应的发生的初始原因是存在或出现了诱发Ⅱ型超敏反应的抗原：①补体介导的细胞溶解抗体和靶细胞表面抗原结合后激活补体使靶细胞裂解；②调理吞噬包被自身抗体的自身细胞如红细胞被巨噬细胞（如肝脾巨噬细胞）吞噬；③ADCC作用包被IgG类自身抗体的自身细胞，被表达IgGFc受体的NK细胞、巨噬细胞和中性粒细胞杀伤。Ⅲ型超敏发应疾病1）局部免疫复合物病：经皮下给家兔反复注射马血清，数周后，再次注射马血清，在注射的局部出现红肿、出血和坏死等剧烈的炎症反应，被称为Arthus反应。其机制是所注射的抗原与已生成的抗体形成了免疫复合物，这些复合物沉积在注射部位的小动脉壁上，引起血管炎。在人体，局部反复注射胰岛素、抗毒素等生物制品也可引起类Arthus反应。反复吸入真菌孢子或含植物蛋白的粉尘引起的急性超敏反应性肺炎也是一种类Arthus反应。2）全身性免疫复合物病：①血清病：给人注射大量的异种动物抗血清，1～2周后，人可出现体温升高、全身荨麻疹、淋巴结肿大、关节疼痛等表现，这种疾病被称为血清病。血清病发生的原因是，产生的特异性抗体和朱完全排除的异种血清在血液中形成中等大小的免疫复合物，这种免疫复合物沉积在身体的许多部位引起了炎症性损伤；②免疫复合物性肾小球肾炎：链球菌感染后肾小球肾炎可在链球菌感染后2～3周发生。其机制是体内产生的抗链球菌抗体与血液中的链球菌裂解产物形成免疫复合物，此复合物可沉积在肾小球基底膜引起炎症性损伤。免疫复合物性肾小球肾炎也可由葡萄球菌、肺炎球菌、病毒、疟原虫的感染引起。系统性红斑狼疮患者体内形成的DNA／DNA抗体免疫复合物也可引起免疫复合物性肾小球肾炎；③类风湿关节炎：在这类患者的关节滑膜沉积有由变性自身IgG和抗变性自身IgG的抗体（主要是IgM，也可以是IgG或IgA）组成的免疫复合物。这种免疫复合物的沉积是进行性关节炎的诱发因素。抗变性自身Ig的IgM、IgG或IgA在临床上被称为类风湿因子。Ⅳ型超敏反应：是由于致敏T细胞与相应致敏抗原作用而引起的以单个核细胞（巨噬细胞和淋巴细胞）浸润和细胞变性坏死为主要特征的炎性反应。此型超敏反应发生慢，一般在接受相应抗原刺激后24～72小时后发生，故又称迟发型超敏反应。

葡萄球菌中金黄色葡萄球菌毒力最强，通过在宿主体内增殖、扩散和产生有害的胞外物质（酶和毒素）引起宿主疾病。葡萄球菌的毒力因子（致病物质）包括：①酶；②毒素；③细菌的一些表面结构蛋白。凝固酶：血浆纤维蛋白原转为纤维蛋白，使血浆凝固。耐热核酸酶：水解DNA。纤维蛋白溶酶：水解纤维素（纤维蛋白溶酶、葡激酶）。透明质酸酶：降解结缔组织（扩散因子）。脂酶：分解脂肪。触酶：分解HO。

这是一道记忆题，是对计划免疫基本内容和各种疫苗接种年龄要求的考核，常见错误为记忆混淆，随机选择。卫生部规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三型混合疫苗、百白破（百日咳、白喉和破伤风类毒素混合制剂）、麻疹减毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗等5种疫苗（包括了9种免疫原）的接种。按照年龄相关的免疫学特点，病原体侵犯的好发年龄以及致病后致死、致残的危险性将5种疫苗有计划地安排在指定的年龄段内接种，成为计划免疫的具体内容。卡介苗和乙肝疫苗一般在生后即接种，如因围生期疾病原因，卡介苗可推迟至2个月内接种。脊髓灰质炎因其致死和致残率高，且4个月后发病率渐增，故安排在2个月时即可服用，使抗体产生后可覆盖易感年龄。百日咳、白喉和破伤风具人群的普遍易感性（从新生儿起），但以婴幼儿为高。由于不可能在3个月内导人过多的免疫原，因此，按计划将"百白破"的接种安排在3个月以上进行。麻疹也具人群的普遍易感性，但婴儿可以经胎盘得到母亲抗体，生后4~6个月仍有免疫力，因此，本病的预防接种被安排在8个月以后。对一些计划免疫以外的传染病，如乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、风疹、流感、甲型肝炎和腮腺炎等则根据地区和季节接种。以上的安排与前述按照的原则的关系是相对的，而计划免疫的"计划"是国家统一的儿童保健措施，是每一个预防保健部门执行的依据。因此，作为儿童保健的课程必须让每一个医学生了解计划内容。

这是一组理解应用题，表面上是考检测项目，但事实上需从理解T、B细胞功能的角度去思考分析，错答率约15％。如对治疗的选择一样，我们需先对T、B两种细胞产生免疫应答的主要生理过程和方式有清晰的概念。对两种细胞功能的判断均包括了在体的检测和体外对两种细胞功能的特异检测。同时应明白，和所有疾病诊断验检一样，有特异和非特异性，粗筛性和针对性分析。从题目所给的5个项目，我们可先粗分一下，E项的EOS（嗜酸性粒细胞绝对值）计数，以及D项，血AFP（甲胎蛋白）的检测均与T、B细胞功能无直接联系而先可将之排除。错答此两项者，主要是对EOS和AFP的含义不清楚所致。而对C项，外周白细胞计数，虽然在免疫缺陷时外周淋巴细胞计数也可作为粗筛检测手段之一，但针对题目要求，它无特异性，不能作为分别判断T、B细胞功能的手段，故亦可排除之，剩下只有A、B两项。B细胞对免疫原的应答，是合成和分泌免疫球蛋白-有功能的抗体，是功能完好的B细胞能合成的最重要免疫反应终产物，它释放入血产生防御反应。因此，测定血清中的抗体水平是判断B细胞功能的最常用的临床检测。A项的同种凝集素效价，是指血清中抗血型物质A、B的抗体。由于A、B血型物质在自然界中广泛存在，人体对之有广泛接触，因此，1岁以上的非A、B血型者，血清中均可检出1:4以上的抗A，抗B的同种凝集素，若低下则提示抗体生成缺陷。可见A项应是第15题的选择。对T细胞的功能判断包括了增殖和毒力两个方面。离体的可有各种特异检验T细胞亚群细胞的计数以及各种细胞因子的检测。而局部注射抗原和某些丝裂原所引起的迟发型皮肤超敏反应，是T细胞依赖性的局部皮肤应答反应，它能大致综合地反映T细胞的免疫应答功能。PPD是最常使用的抗原，PPD皮试是常用的T细胞功能在体的检测判断手段（虽然有多种影响结果，但因制剂易得到，操作方便易行，故为临床常采用的筛查手段之一）。

胃食管反流病（GERD）是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。胃食管反流病在西方国家十分常见，人群中约7％－15％有胃食管反流症状，发病随年龄增加而增加，40-60岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但有反流性食管炎者，男性多于女性（2：1至3：1）。与西方国家比较，胃食管反流病在我国发病率较低，病情亦较轻。 约半数胃食管反流病患者内镜下见食管粘膜糜烂、溃疡等炎症病变，称反流性食管炎；但相当部分胃食管反流病患者内镜子下面可无反流性食管炎表现，这类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病。　临床表现：

1、呕吐;　

2、反流性食管炎:烧灼感；咽下疼痛

造成交叉感染显然已经伤害了病人，违背了不伤害原则。对一个人好而对另外的人不好，违背了有利原则。尊重并非答应病人所有的要求，而是不违背其他原则的情况下，是有条件的，而非绝对。

孕妇自觉乳房发胀或偶有触痛及麻刺感，随着乳腺增大，皮肤下的浅静脉明显可见。随着乳腺腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称为蒙氏结节。妊娠期黏膜变软，水肿充血呈紫蓝色(Chad-wick征)。皱襞增多，伸展性增加。阴道脱落细胞及分泌物增多呈白色糊状。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道pH值降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染。自妊娠12～14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，腹部检查时可以触知，孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发、不规律和不对称，尽管其幅度及频率随妊娠进展而逐渐增加，直至妊娠晚期，但宫缩时腔内压力通常为5～25mmHg，持续时间不足30秒，这种无痛性宫缩称为BraxtonHicks收缩。

[考点]十二指肠溃疡的发病机制

[分析]消化性溃疡的发生是由于胃酸、胃蛋白酶等侵袭因素增强和/或防御、修复因素减弱所致，十二指肠溃疡的发生主要以前者为主，而胃溃疡的发生主要以后者为主，故答案是A。

精析与避错：阑尾切除术后，下腹坠胀不适，大便带有黏液。直肠前壁扪及触痛性肿块说明阑尾炎症后引起了盆腔脓肿。全腹压痛和反跳痛，腹肌紧张，穿刺脓液稠厚，有粪臭是继发性腹膜炎的表现。

精析与避错：胰腺坏死是因首先激活胰蛋白酶，导致自我消化。损害其他脏器和引起休克是因激活血浆激肽。

[考点]直肠肛管疾患

[分析]直肠肛门疾患各有其典型症状。患肛裂时由于排便时干硬的粪便直接摩擦肛裂的溃疡创面或撑开裂口，使括约肌反射性痉挛造成肛门的剧痛，创面损伤出血，色新鲜。直肠肛管周围脓肿的患者主要临床表现是肛周的红肿疼痛、全身发热等感染的症状，只是由于感染部位的深浅不同，表现稍有区别，深者疼痛、发热等全身感染中毒症状较重，浅者肛周局部红肿、压痛及波动感更明显，全身症状较轻。

[考点]幼儿急疹

[分析]发病年龄婴幼儿，发热3~4天，热退疹出是幼儿急疹特点。

[考点]粟粒型肺结核

[分析]患粟粒型肺结核时，机体免疫功能受抑制，结核菌素试验可为假阴性。

[考点]外科感染致病菌脓液的特点

[分析]金黄色葡萄球菌感染的特点是局限性组织坏死，脓液稠厚，黄色，不臭。也能引起全身性感染，常伴有转移性脓肿。

大肠杆菌本身导致的感染产生的脓液并无臭味，但和其他致病菌造成的混合感染产生的脓液稠厚，有恶臭或类臭。

[考点]女性一生各时期的年龄划分、生理特点、临床意义

[分析]①新生儿期：出生后4周内称新生儿期。②幼年期：从出生4周到12岁称幼年期。③青春期：从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期，月经来潮是青春期开始的一个重要标志，此期身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成。④性成熟期：卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵，此期妇女生育活动最旺盛，故称生育期。⑤更年期：妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期。⑥老年期：此期卵巢功能进一步衰退、老化，国际上一般以年龄60岁以后为老年期。

羊水有保护胎儿和母亲的作用。胎盘除正确答案的四项功能外还有排除胎儿代谢产物的功能，如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外，故可代替胎儿泌尿系统的功能。

[考点]急性阑尾炎的物理诊断

[分析]右下腹压痛是急性阑尾炎常见的重要体征。当有腹膜刺激征象时常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。腰大肌试验阳性说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。结肠充气试验（Rovsing试验）阳性可提示阑尾有炎症，结肠的积气刺激阑尾导致腹痛，但若结肠内气体少或气体传导不畅，或检查手法不当等，此体征可能阴性，但并不能排除阑尾炎的诊断。

[考点]胃切除术后并发症

[分析]本病例为毕Ⅱ式胃大部切除术后发生的并发症。表现的特点是上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻的碱性反流性胃炎三联症。其原因是该式手术后胆汁、胰液可进入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向转移，促使组胺释放引起黏膜充血、水肿、糜烂和出血等改变，引发了上述症状。故答案应选C。其他选项的并发症表现特点与本病例不相符。

[考点]高血压分类 [分析]这三道题是关于高血压病的眼底变化，高血压病Ⅱ级的眼底表现是视网膜动脉变窄，动静脉交叉压迫；高血压病Ⅲ级眼底表现是眼底出血渗出；高血压脑病的眼底表现是眼底出血伴视乳头水肿。

[考点]冠脉造影与漂浮导管

[分析]冠状动脉造影可清晰地显示左、右冠状动脉及其主要分支的影像。可发现各支动脉狭窄病变的部位并估计其程度。管腔直径减少50%即可诊断冠心病，减少70%~75%及以上会严重影响供血，故是诊断冠心病最直接、最准确的检查手段。

床旁漂浮导管经静脉插管直至肺动脉，测定心脏各部位的压力，计算心脏指数（CI）及肺动脉楔嵌压（PCWP），直接反映左心功能。当临床表现难以鉴别是左心衰竭还是肺部感染所致呼吸困难，用此检查方法可测PCWP，高于正常值（

[考点]成人椎体结核与椎体肿瘤的区别

[分析]成人椎体结核多为边缘型，X线片上表现为椎体边缘骨质破坏，椎间盘被侵犯，椎间隙狭窄，相邻椎体缘被累及。而椎体肿瘤为椎体骨破坏累及椎弓根，椎间隙正常不狭窄。

[考点]变质、再生

[分析]变质、渗出、增生是炎症的三大基本病变。致炎因子引起组织变性、坏死，称为变质。血管内的成分进入组织间隙，称为渗出，渗出是炎症的标志性病变。炎症周围健康组织增生，修复组织缺损，恢复正常功能属于再生。

[考点]公共健康和当代健康观

[分析]把健康与人类生存条件以及政治、文化和经济因素紧密地联系在一起的概念促进了公共卫生向生态大众健康的发展。生态大众健康的主要特点是注重了健康、社会与物质环境的相互依赖，从社会角度来考虑健康的问题。以生态学的观点，动员多部门协同、全社会的参与和全球合作来处理公共卫生的问题(我国又称为大卫生)，即为新公共健康精神。

世界卫生组织在1984年对健康概念提出的定义：“健康是身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅是没有疾病和虚弱”，此为积极的健康观。一个人从健康→疾病→健康，很多情况下是没有截然界限的。人的健康问题的出现，是一个从接触健康危险因素、机体内病理变化从小到大，最后导致临床疾病发生和发展的过程。根据疾病发生发展的过程以及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分类，称为三级预防策略。

反射性呕吐是指如下病因引起的呕吐：①咽部受到刺激；②胃、十二指肠疾病（急慢性胃肠炎、消化性溃疡等）；③肠道疾病（急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎等）；④肝、胆、胰疾病（急性肝炎、急慢性胆囊炎、胰腺炎等）；⑤腹膜及肠系膜疾病（急性腹膜炎）；⑥全身性疾病（肾和输尿管结石、异位妊娠破裂、心肌梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼等）。而癫痫引起的呕吐属于中枢性呕吐，故答案是E。

肾盂造影可检查慢性肾盂肾炎的尿路狭窄情况。

肛周脓肿主要症状是肛周持续性跳动性疼痛，排便，受压及咳嗽时加重，而全身感染症状不明显，脓肿形成后可穿刺证实。

[考点]心理治疗原则

[分析]心理治疗与一般的医学治疗有许 多不同，其中病人的自主性是一个重要区别。 尽管该职工可能存在着一定的心理问题，需 要心理咨询，但如果他自己并不认可自己存 在心理问题，即便来咨询也会有很强的抵触 情绪，对咨询效果也会带来很大的负面影响， 因此没有自主性的人是不宜作心理咨询和治 疗的。

[考点]闭经原因的诊断、卵巢功能测定的方法及意义

[分析]题中列举的方法均可测定卵巢功能，但对未婚妇女来讲，最常用而且简便、易行的方法是测定血中性激素水平，即E2、FSH、LH、PRL、P、T。

[考点]慢性肾小球肾炎的治疗

[分析]高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压是慢性肾小球肾炎治疗的重要环节。要力争把血压控制在理想水平，尿蛋白≥1g／d，血压应控制在125／75mmHg以下；尿蛋白

蛋白质水解破坏了其共价键肽键，属一级结构破坏。

[考点]局部电位与阈电位的概念

[分析]阈下刺激可引起膜轻微去极化，通道少量开放，但去极达不到阈电位水平，这种去极的电位变化称为局部电位。刺激能否引起组织兴奋，取决于能否使该组织细胞的静息电位去极化达到某一临界值。一旦达到，细胞膜上的电压门控通道大量被激活，膜对的通透性突然增大，大量内流，并通过再生性循环，使膜的去极化达到产生动作电位的临界值，称为阈电位。

[考点]医师执业的条件、申请医师执业注册的要求

[分析]参见《执业医师法》第二条、第十五条。

从宫口扩张3 cm开始至宫口开全称活跃期，初产妇活跃期正常需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。

本例胎膜早破、产后发热、子宫复旧不良、压痛阳性，恶露污浊有臭味，首先考虑急性子宫内膜炎的诊断。与胎膜早破、产程长、手术产有关、剖宫产不可能胎盘残留，万不可刮宫，易使炎症扩散导致全身败血症。

[考点]小剂量阿司匹林预防血栓形成的机制

[分析]阿司匹林能抑制前列腺素(PG)合成酶的活性，实验证明血小板中PG合成酶对阿司匹林的敏感性远较血管壁的PG合成酶为高，因此小剂量阿司匹林使血小板内血栓素()的生成减少，从而抗血栓形成。

高血压病病理改变以心、脑、肾最为重要。随着病程进展，出现心、脑、肾受损的表现。其中在我国是脑卒中为最常见的并发症。年发病率约为120-180／10万，为心肌梗塞的5倍左右，因此最常见的死亡原因是脑血管意外。心肌梗塞，肾功能衰竭，心功能不全和心律失常亦为高血压病的死亡原因，但不是最常见。

循证医学的实施步骤包括：①从患者存在的问题提出临床面临的要解决的问题；②收集有关问题的资料；③评价这些资料的真实性和有用性；④在临床上实施这些有用的结果；⑤进行后效评价。

最可能的病理诊断是IgA肾病，临床及化验支持IgA肾病，肉眼血尿出现前的感染史比较有特异性。

患者在用胰岛素治疗过程中突然发生心慌、多汗、软弱，继而神志不清，脉率增快到120次/分，发病时间晚10点，距晚餐已有4小时左右，最可能是发生了低血糖昏迷。患者尿糖(一)，可见血糖也不高，可除外高渗性非酮症性糖尿病昏迷；尿酮体阴性，可排除糖尿病酮症酸中毒昏迷。血尿素氮轻微升高，可排除尿毒症昏迷；突发的心慌、多汗、软弱、继而神志不清，不符合脑血管意外发生时的颅内压增高症状(头痛、恶心、呕吐等)及偏瘫等神经症状.糖尿病人胰岛素治疗最常见的副反应就是低血糖、低血糖昏迷，原因是胰岛素剂量过大或者饮食调节不当，常为注射胰岛素后不进餐或少进餐。

骨折临床愈合标准：①局部无纵向压痛及叩击痛；②局部无反常活动；③X线片示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；④外固定解除后：上肢能向前平举1kg重量达1分钟，下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，不少于30步；⑤连续观察2周骨折处不变形。故D为本题正确答案。

正常成人心脏跳动有两个心音，称为第一心音和第二心音，奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律。根据奔马律出现时间的不同，可分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律和重叠性奔马律，其中以舒张早期奔马律最为常见，它出现在第二心音后0．12～0．18秒内，奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征。

根据局部皮肤红、肿、热、痛可诊断为局部感染，稀薄、粉红色的脓液特点可确定为β-溶血性链球菌感染。

明显三凹症提示吸气性呼吸困难，常见疾病为大气道阻塞。

胎头下降程度是决定是否经阴道分娩的重要观察项目，宫口的扩张是临产后规律宫缩的结果。产程观察中描记宫口扩张曲线和抬头下降曲线是重要的两项。

麦角类制剂(麦角胺、二氢麦角胺)和曲普坦类(舒马曲普坦、佐米曲普坦)主要用于治疗中、重度头痛，这两类药物具有强力的血管收缩作用，所以高血压心脏病和孕妇患者均为禁忌。一般合并心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛给予哌替啶治疗。

血总是指与蛋白结合的总量，受甲状腺激素结合球蛋白等结合蛋白量和结合力变化的影响，而TBG又受妊娠等的影响而升高，血总浓度的变化常与血总的改变平行，故诊断妊娠甲亢时血总、升高对诊断无帮助，其余四项均有帮助。

案例中未说明医生为向患者说明切除乳房的原因，违背了尊重原则中的知情同意与知情选择，即医生既没有告知为什么切除乳房，而又没有取得患者的同意或选择。

1年前查体发现右侧卵巢肿瘤直径5 cm，早起突发右下腹痛伴恶心、呕吐。妇检：触及右下腹肿物增大，有压痛，蒂部最明显，考虑病人卵巢囊肿并发蒂扭转，是妇科常见急腹症，首选的处理是手术。

[考点]前列腺增生和急性尿潴留的诊断处理

[分析]老年男性，排尿困难2年，尿线细，射程短，排尿时间延长，考虑前列腺增生。突发不能自行排尿，下腹区胀痛难忍为急性尿潴留，应首选导尿。

老年男性、血尿，最可能的是肾细胞癌。肾盂癌较肾细胞癌少见。

许多冠心病患者，尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，通常静息时冠状动脉血流量尚可维持正常，而无心肌缺血现象，心电图可以完全正常。为揭示已减少或相对固定的冠状动脉血流量，可通过运动或其他方法给心脏以负荷，增加心肌耗氧量，诱发心肌缺血，辅助临床对心肌缺血作出诊断。不稳定型心绞痛是心电图负荷试验的禁忌症。

[考点]溃疡穿孔修补术后并发症

[分析]该病例的特点为溃疡病穿孔行修补术后出现体温升高，典型膀胱和直肠刺激症状，直肠前壁触到肿物，提示有盆腔感染和脓肿形成。

战伤：清创后开放引流。

腰部受伤后出现腰痛和镜下血尿，生命体征稳定，说明肾损伤程度较轻，应考虑肾挫伤。其他几种情况会导致出血且量大，生命体征不稳定。

[考点]医师应当在注册的范围内执业

[分析]参见《执业医师法》第十四条：医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。

肾病综合征的主要合并症包括：感染、血栓、栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱等。其中，中风是最不容易出现的。

心包积液常见的临床症状为心脏压塞症状，其发生缓急和严重程度主要取决于积液量的多少和积聚的快慢而定，如果在短期内出现积液，即使只有300～400ml，也可产生急性心脏压塞症状。相反，若渗液缓慢，心包囊有足够时间伸展，积液甚至超过1000ml，心功能也可无影响。心脏压塞主要表现为心脏搏动受阻、体循环淤血等。患者心尖搏动消失，心界扩大，心音遥远，均是心包积液的症状，故选E。

产钳术的条件：胎头已经衔接，无明显头盆不称，宫口必需开全．胎先露高位已达S=+3或以下，胎膜已破，先露部应是枕先露或顶先露，或者是面先露的颏前位，或者用于臀位后出头。胎头吸引器的条件：持续性枕后位或者持续性枕横位，旋转胎头。此病人为枕右前位，应用产钳助产。

患者中年女性，出现右上腹持续性疼痛，并向右腰背放射，高热，皮肤及巩膜黄染。符合Charcot三联征。大便发白，小便黄，提示梗阻型黄疸。这些症状和体征高度提示急性胆囊炎，胆结石，其余选项不符合。

[考点]T细胞分类

[分析]TCRαβ为T细胞表面特有的标志，具有高度特异性。TCRγδ是执行非特异免疫功能的T细胞，主要分布于皮肤、肠道、呼吸道、泌尿生殖道黏膜与皮下组织，血中仅有1％～3％。T细胞分类方法很多，常用有：①根据功能分类；②T细胞表面表达CD分子功能特点分类；③根据分泌细胞因子种类不同而分类。

宫体松软、轮廓不清说明子宫收缩不好，属于子宫乏力性出血，血管破口不能有效挤压闭合而致大量出血；胎盘娩出前一阵阵大量暗红色血液流出，伴有血块，首先应考虑为胎盘剥离不全，应及时娩出胎盘。

这三道题是关于不同贫血时的铁代谢异常，其中总铁结合力一定与血清铁蛋白数成反比，所以B和E中描述的铁代谢异常是错误的，不会发生。慢性病性贫血时铁被储存而有核红细胞内可利用铁减少。因此血清铁降低，总铁结合力降低，血清铁蛋白增高；缺铁性贫血时体内铁减少或缺乏，所以血清铁降低，总铁结合力增高，血清铁蛋白降低；海洋性贫血是珠蛋白异常所致贫血，铁利用较少，所以血清铁增高，总铁结合力正常，血清铁蛋白正常或增高。

[考点]人体实验的伦理学问题

[分析]随着目前生物医学研究的深入开展，又由于它涉及人参与到实验中，使得科研领域既存在科学发展问题，又存在受试者保护等问题。病人和健康人都同时可以成为受试者，维护受试者的身心健康和安全，是人体实验的核心宗旨。根据世界医学会的《赫尔辛基宣言》，当科学的发展和受试者的健康发生矛盾时，后者的利益是至上的。很多的细节问题需要注意，比如受试者的选择问题，招募受试者既是一个科学问题，又有伦理学考虑在其中，选择受试者的时候需要遵循公平原则。

[考点]蛋白质合成的概念

[分析]反密码子第1位碱基和密码子第3位碱基配对不严格遵守C配G、U配A称为配对的摆动性。

[考点]微生物的特异性诊断

[分析]辅助诊断斑疹伤寒、恙虫热(立克次体感染)的是外斐试验，辅助诊断金黄色葡萄球菌感染的是血浆凝固酶试验，胆汁溶菌试验用于鉴别肺炎链球菌(+)与甲型溶血性链球菌(-)。

肺结核的肺炎表现即为干酪性肺炎。多见于体弱、心肺慢性疾病患者院内获得性感染的是革兰阴性杆菌肺炎。

[考点]心绞痛分型

[分析]心绞痛的发作与劳累有关，性质在1～3个月内无改变者为稳定型心绞痛。原为稳定型心绞痛，近3个月内劳累诱发的心绞痛的频率和程度加重，对硝酸甘油的需求量增加，为恶化型劳累性心绞痛。

病人的道德权利包括：基本医疗权(包括认知权)；知情同意权和知情选择权：保护隐私权；休息与免除社会责任权。病人的道德义务包括：提供病情与有关信息；在医生的指导下与医生积极配合；遵守医院各项规章制度；支持医学生的实习和医学发展。医德评价方式可以分为三类：社会舆论评价；传统习俗评价；内心信念评价。1、2类评价方式是属社会评价，也是一种客观评价；3类评价方式是属自我评价，也是一种主观评价。

I型呼吸衰竭的动脉血气标准是 小于-60 mmHg， 正常或轻度增高。

速效胰岛素是半慢胰岛素锌混悬液，长效胰岛素是精蛋白锌胰岛素，其余均为中效胰岛素。

特布他林是选择性受体激动剂，扩张支气管，抑制肥大细胞释放组胺等过敏反应物质。用于支气管哮喘和喘息性支气管炎，可用于皮下注射，作用持久，不良反应轻。氨茶碱能抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解，使cAMP水平增高；抑制腺苷受体；降低支气管平滑肌细胞内钙浓度；增加儿茶酚胺的释放。从而使支气管扩张，另外还有抗炎作用、免疫调节作用及强心利尿作用等。可用于肺源性、心源性哮喘。

急性发病，头颅CT显示高密度影，可以诊断脑出血。

丙型肝炎病毒感染可用干扰素抗病毒治疗，但该患者有腹水，为肝硬化失代偿期，是干扰素治疗的禁忌证。

精析与避错：梗阻性黄疸病人，其黄疸程度有波动和OB(+)，只有生长在胆道、壶腹、十二指肠乳头的肿瘤坏死脱落才有这种表现。

精析与避错：第7题：胎儿不小，不易发生新生儿硬肿症，而容易发生在早产儿时。

该妇女月经规律，周期缩短，有不孕及两次早孕自然流产史，可能的诊断为有排卵但黄体功能不足。其他的诊断应有与其相关的不同病史。为确定黄体功能不足可测定基础体温、性激素测定和月经前取子宫内膜检查，后者最可靠。如果子宫内膜表现为部分增生和部分分泌期变化，最佳处理方案是月经前(黄体期)补充天然孕激素，利于孕卵着床和发育。

患者血清FSH偏低，LH升高，LH／FSH比值≥2～3，睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍。

[考点]痈的诊治

[分析]据上唇隆起呈紫红色，中心组织坏死塌陷，有多个脓栓，鼻部、眼部及其周围广泛肿胀，发硬，触痛；化验，N 0．9可诊断为唇痈，加重伴寒战、高热、头痛2天，表情淡漠考虑并发化脓性海绵状静脉窦炎。唇痈禁忌挤压。

[考点]糖尿病的诊治

[分析]根据患者年龄、体征及实验室检查，可诊断为2型糖尿病，首先给予饮食及运动治疗。患者经饮食、运动治疗血糖控制不佳，应用降糖药物，患者体重指数29．2，超重，首选双胍类降糖药。4年后发现患浸润型肺结核，宜用胰岛素治疗。糖尿病合并感染为应用胰岛素治疗的适应证。

正确处理应是抗休克抗感染同时行剖宫产术。

[考点]异位妊娠的早期诊断及辅助检查、与阑尾炎等急腹症的鉴别诊断

[分析]输卵管妊娠未发生流产或破裂时，尿妊娠试验不够敏感，血β-hCG检测较敏感。阴道后穹窿穿刺可用于盆腹腔内出血的辅助诊断，只有在输卵管妊娠已发生流产或破裂时才穿刺阳性，即使穿刺阳性仍不能完全除外黄体或滤泡破裂等引起的内出血。异位妊娠时子宫内膜变化多种多样，而且病理不能马上出结果，诊刮是创伤性操作，故现很少依靠子宫内膜病理协助诊断，主要适用于阴道出血较多的患者。B型超声显像特别是阴道超声检查比腹部超声对异位妊娠的诊断更有帮助，但在妊娠特别早期可既未探及附件包块、又未看到宫内胎囊，需连续监测。与以上方法相比，腹腔镜检查最有助于异位妊娠的早期诊断，而且还可同时行腹腔镜下手术治疗。对于腹腔内大量出血或伴休克者一般不主张腹腔镜检查。异位妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。根据有无停经史、有无阴道出血、腹痛的特征、有无休克、体温、盆腔检查等情况，以及体温、白细胞计数、血红蛋白、后穹窿穿刺、β-hCG检测、B超等辅助检查进行鉴别。本题只要尿妊娠试验阳性即可将输卵管妊娠与阑尾炎鉴别。

患者有长期慢支、肺气肿病史，近来出现急性呼吸道感染和右心衰竭的症状、体征。心电图，胸片右下肺动脉干横径>15 mm，均提示有肺源性心脏病，为急性加重期。

该患者人流术后1周出血突然增多，无感染征象，查子宫稍大稍软，且宫口有活动出血，首先应考虑吸宫不全。子宫穿孔或羊水栓塞应该在手术时突然发生，故不予考虑。B超为简便、快速、无创的确诊方法，可直接探查宫内回声情况。如果吸宫不全，宫内有残留，B超可见宫内有不均质回声团。

[考点]脑出血的诊断

[分析]该中年女性病人患高血压多年，突然发病，头痛，意识不清，血压很高，因此考虑最可能的诊断是脑出血，其他疾病的可能性均小；查体发现病人双眼向右侧凝视，左足外旋位，一般认为脑出血时两眼是向病灶侧凝视，因此病变应该是在右侧，左足外旋位说明左下肢瘫痪，所以最可能的病变部位是在右侧半球深部；明确脑出血诊断的最有价值的辅助检查是头颅CT检查，出血部位可见高密度影。

精析与避错：双下肢无力半年，右腿明显，近2个月步态不稳，右手不能扣钮扣为典型颈椎病的主诉。

急性链球菌感染后肾炎有自限性，但假设信息中疾病继续发展，肾功能进一步恶化，双肾增大，应首选肾活检病理检查明确诊断。

精析与避错：第22题：胎头双顶径已通过坐骨棘平面，应行产钳术经阴道分娩。

[考点]营养性混合性贫血的诊断、治疗

[分析]患儿发病年龄为婴儿9个月，单纯母乳喂养，贫血貌典型呈面色蜡黄色。肝脾轻度增大(髓外造血代偿)。临床未出现典型神经系统症状，以缺铁性贫血表现为主，伴巨幼细胞性贫血症状。贫血特点是红细胞减少比血红蛋白降低明显。红细胞大小不等，大的红细胞中心感染区扩大支持混合性贫血。再结合骨髓检查，呈巨幼细胞增生，胞核粗松、胞浆较少说明存在大细胞贫血。进一步确诊：测血清铁蛋白(减少)，维生素或叶酸含量降低。治疗予铁剂及有针对性用叶酸或维生素。

[考点]酸钾平衡的诊治

[分析]此病例为肠梗阻并伴有休克、电解质紊乱、酸中毒，治疗原则应首先纠正休克，休克治疗中应首先扩容；较轻的代谢性酸中毒(血浆为16～18mmol／L)通过补液、纠正休克后可自行纠正，不必使用碱性药物，否则可能造成碱中毒；补充碱剂过快，会造成碱中毒，碱中毒通常伴有低氯、低钾血症及精神神经症状，不会发生高钾血症。

精析与避错：对于疑Cushing综合征和单纯性肥胖的病人，先做皮质醇作为基础对照较好，地塞米松抑制试验可放后一步再做。血浆ACTH。美替拉酮试验用于Cushing综合征各种病因的鉴别，第二步才考虑进行。血脂全套对诊断意义不大。

关节间隙变窄表明关节软骨已有破坏，这是关节感染晚期的表现，但患者仅有关节慢性肿痛，无急性感染病史，可排除化脓性关节炎，应选C。

[考点]盆腔脓肿的诊断

[分析]该病人阑尾炎术后5天，体温高，白细胞升高，并伴有直肠刺激症状，应首先考虑并发盆腔脓肿。为明确诊断，首先应做直肠指诊检查，可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁触及向直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感肿物。

PPD试验若注射部位有针眼大的红点或稍有红肿，硬节直径小于0．5 cm，则为阴性反应。若注射部位硬节直径超过0．5 cm，但在1．5 cm以下，为阳性反应。若注射部位反应较强烈或硬节直径超过l．5ClTl以上，为强阳性反应。阳性反应表明机体对结核杆菌有变态反应，过去曾感染过结核，但不表示有病，因接种过卡介苗的人也呈阳性反应。强阳性反应则表明可能有活动性感染，硬结平均直径如小于5 mm为阴性，大于等于5 mm小于20 mm为阳性反应[5-9mm为弱阳性(+)，10-l9 mm为阳性(十+)]，20 mm以上(+++)或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。

精析与避错：Alport综合征是最常见的遗传性肾炎，非后天获得性疾病。

胰腺炎患者的血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，血清脂肪酶在起病24～72小时开始上升。

妊娠期糖尿病终止妊娠般在38～39周，不会引起过期妊娠。

精析与避错：第15题：出现胎儿窘迫，胎心稍快为早期，以立即吸氧、左侧卧位为宜。

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