1993年10月26日，某航空公司MD-82型B2103号飞机执行航班飞行任务，在福州机场降落时发生一起飞行事故。机上共80人，旅客死亡2人、重伤10人（其中机组2人）。
B2103号飞机当天执行MU5398航班任务，11时50分从深圳起飞，预计到达福州时间为12时50分。12时32分与福州机场塔台建立联系。由左座操纵飞机加入IGS（仪表引导系统）进近，在IGS/DME（仪表引导和测距仪）1.7海里（3148.4m），高度170m时飞机状态正常，当航向125°转至78°（着陆跑道方向）时进入云中。由于转弯坡度小，退出转弯后（高度约120m，距跑道入口约2km）飞机偏右较多（最多时350m），高度也偏高。这时机组向左修正（最小时航向50°，与跑道夹角28°），并收油门下降高度，左座感到自己已修正困难，就将飞机交给右座教员操纵。当飞机距跑道入口约1公里时，机组觉得落地困难，决定复飞（此时飞机高度约20多米，飞机已接近跑道入口），机长加油门到复飞推力，并收襟翼，收起落架。由于飞机姿态不稳，高度没有上升，而且还在继续下沉。机长无力使飞机恢复正常状态，又决定迫降。油门在复飞推力上仅停4s，又将油门收回。飞机进入跑道1983m时机尾擦地，随后机身后部也相继擦地，一直冲到跑道头385m处的一个小水塘，飞机折为三段，机头靠在马路边上，朝向约35°，机尾掉进水塘，飞机报废。
根据以上场景，回答下列问题：
1．该事故是由哪些原因造成的？
2．提出这起事故的整改措施。
正确答案及解析
正确答案
解析
1.造成这次事故的原因是机组违反福州机场仪表进近程序，当下降到最低规定高度不能转为目视的情况下，仍然盲目下降和进近，没有按规定果断复飞，再加之机组配合不好，操纵失当造成了此次事故。具体原因如下：
（1）按照福州机场仪表进近程序规定，当IGS/DME高度170m，距离1.7海里机组没有看到跑道时，应该按复飞程序立即拉升，但机组并未执行规定，而是继续盲目进近。
（2）当飞机高度下降到95m机组看见跑道后，在发现飞机偏右较多，已不具备着陆条件的情况下，机组仍不复飞，而是大角度、大下降率向左修正，一直下降到20m左右，飞机高度、速度、方向均不正常，机组感到落地困难，才决定复飞。
（3）当加油门复飞4s后，由于发动机延迟性，尚未复飞时，飞机下沉，姿态不稳，机组情绪紧张，又将油门收回进行迫降，结果进入跑道1983m才接地，最后冲出跑道。
2.事故整改措施包括：
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（1）严格执行仪表进近程序，对机场仪表进近程序和现场着陆的最低标准，每个飞行人员都应不折不扣遵照执行。在最低下降高度不能转入目视飞行时，必须复飞。
（2）认真贯彻“八该一反对”。“八该一反对”是保证飞行安全的实践经验总结，是贯彻落实飞行规则和有关规定，正确处理飞行中遇到的各种情况的通俗概括，对保证飞行安全至关重要。因此，各级领导，各飞行部队要认真组织学习《关于正确掌握“八该一反对”确保飞行安全的暂行规定》，务必认真贯彻执行。
（3）带飞教员要尽职尽责。起、降过程中，教员要做到手不离杆，脚不离舵，使飞机始终处于教员的监控之下；教员在带飞过程中，要严格掌握放手量，做到早提醒，早纠正，以免贻误时机；当天气复杂，带飞有困难时，应中止带飞，亲自操纵飞机，并对可能遇到的复杂情况应有准备，将机组力量调配至最佳状态。
（4）在复杂天气情况下提高指挥和气象服务质量，观测人员要随时注意天气情况的变化，提高测报准确性，通过控管人员及时通报机组，并提醒机组注意。
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A钢铁集团有限公司成立于2000年3月14日，法定代表人为吕某，企业性质为民营有限公司。集团公司下设焦化厂、炼铁厂、炼钢厂、烧结厂等生产单位。2016年12月24日起集团公司全面停产检修，停产前在职职工3816人。
2017年1月2日8时10分左右，炼铁厂热风技师高某到集团公司安环部办理有限空间作业安全工作票，并领取四合一煤气报警仪1台、长管呼吸器1台、呼吸面罩3副、氧气急救瓶2组。8时30分左右，高某将防护设备及工作票交给热风工段长杨某，并强调了安全相关注意事项，杨某带领李某、王某从布袋除尘器1号箱体开始清除积尘。10时左右，热风技师高某巡检到布袋箱体处，看到李某佩戴长管呼吸器正在布袋除尘器5号箱体内作业，杨某、王某在人孔处监护，随后高某到其他检修岗位巡查。12时左右，热风技师高某在检查热风炉热风阀是否漏气漏水时，听到了热风工段长杨某呼救有人煤气中毒，高某立即给炼铁厂副厂长刘某打电话，并迅速赶到布袋箱体处，发现王某、李某、杨某3人倒在9号布袋箱体内，3人均没有佩戴长管呼吸器。
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下列事故损失中，应列为事故直接经济损失的有（ ）。
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- A.受伤人员的歇工工资26万元
- B.清理现场的费用12万元
- C.停产减产损失60万元
- D.补充新职工的培训费用3万元
- E.事故罚款30万元
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根据《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》，下列关于A钢铁集团有限公司设置安全生产管理机构和安全生产管理人员配置的说法，正确的是（ ）。
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- A.A钢铁集团有限公司应当设置安全生产管理机构或配备不低于11名专职安全生产管理人员
- B.A钢铁集团有限公司应设置安全生产管理机构并配备不低于11名专职安全生产管理人员
- C.A钢铁集团有限公司应当设置安全生产管理机构或配备不低于12名专职安全生产管理人员
- D.A钢铁集团有限公司应设置安全生产管理机构并配备不低于12名专职安全生产管理人员
- E.A钢铁集团有限公司应设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员
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12时10分左右，A钢铁集团有限公司安环部长接到炼铁厂厂长电话赶赴现场（途中通知救护车），和赶到现场的炼铁厂副厂长一起佩戴长管呼吸器进入布袋箱体，先后将王某、李某、杨某救出，并利用氧气急救瓶急救，几分钟后救护车赶到现场将王某、李某2人送医院抢救。杨某由A钢铁集团有限公司车辆送医院抢救，后杨某、李某2人于12时30分抢救无效被医院确定死亡。王某被救护车急送医院后脱离危险。事故损失包括：受伤人员的医疗费用45万元，受伤人员的歇工工资26万元，设备设施等固定资产损失380万元，清理现场的费用12万元，停产减产损失60万元，补充新职工的培训费用3万元，善后及丧葬抚恤金115万元，事故罚款30万元等。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），负责该起事故调查的应为（ ）。
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- A.A钢铁集团有限公司总部
- B.A钢铁集团有限公司焦化厂
- C.A钢铁集团有限公司炼铁厂
- D.A钢铁集团有限公司总部所在地省级人民政府
- E.A钢铁集团有限公司总部所在地县级人民政府
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焦炉煤气工程竣工后，在正式投产或使用前，A钢铁集团有限公司依法必须开展的工作是（ ）。
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- A.气柜安全现状评价
- B.焦炉煤气工程试运行
- C.到国家安全生产监督管理部门进行气相安全情况备案
- D.组织焦炉煤气工程安全设施竣工验收
- E.将焦炉煤气工程建设施工资料报送相关安全生产监督管理部门备案
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