1981年12月2日8时45分，辽宁省鞍钢矿山公司大弧山铁矿运输车间发生车辆伤害事故。死亡6人，重伤3人，轻伤6人。
当日8时30分许，该矿运输车间030号机车牵引着10台装满岩石的翻斗车，从采场－6m站开往排土场。当列车驶过135m站五成道岔南头4.5m时，第10节翻斗车与第9节翻斗车之间的连接器钩爪突然断裂，断钩爪的第10节翻斗车在惯性作用下，随机车前进几米后，即沿着来路顺10‰的坡道下滑，开始时速度缓慢。调车员站在走台上喊135m站南头西侧搬道员，告之往运转室挂电话说跑车了。搬道员发现跑车，立即将机车上的调度员叫下车来，紧接着就通知135m站运转员A。此时135m南头东侧搬道员也发现跑车，立即与运转室联系，该运转室运转员A分别接到两个搬道员报告跑车的电话后，立即跑去搬道，将135m站6号道岔对117m站的下行线。随运转员A后面出屋的排土车间党支部副书记B问他把道对哪条线上，运转员A回答说：“对下行线。”B说：“应对上行线，上行线坡度小，线路长。”A认为B言之有理，便喊：“快将道岔搬过来！”这时正在6号道岔的电路工随手把道岔又搬过来对上行线。A立即给117m站运转室坐台的C去电话告之，“从上行线跑车了。”C说：“什么，什么？”A便叫找C的师傅和另一位运转员，但该2人均不在。结果，错过了将跑车放入25%的上坡道11线的时机，至使列车沿15%的117m站75m站的上行线越跑越快，并在跑出2746m时（在75m站与117m站上行的涵洞外）与迎面正常行驶而来的排土车间检修车、移道车相撞，造成人员伤亡。
事故原因分析：
（1）该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车，经鉴定，连接器钩爪铸钢件质量不好，里面有长55mm、宽35mm的杂物夹层，再加上运行中频繁冲撞、钩爪钢铁疲劳裂损，致使连接器钩爪拉力强度不够而造成断钩。
（2）避免事故的措施不当。经检查，跑车的尾部列车闸瓦在短时间内没有制动的磨损痕迹，说明列车制动失效。致使这次事故没有得到避免。列车制动失效原因经检查试验有以下两点：一是该车使用制动较大的14寸大制动缸汽压2.54t，使之在应用中制动梁弯曲，拉杆变型的几率增大。这次跑车的局部列车在事故前，11月2日至29日因制动梁弯曲和拉杆变形曾检修过3次，这就导致制动梁强度减弱，尤其当列车实行非常制动时造成制动梁和拉杆严重弯曲，使列车制动失效。二是调车员在接班后对使用过程中弯曲失效的制动梁、拉杆未认真检查，因而列车在10‰坡道上钩爪断裂后，制动失效造成跑车。
跑车后，030机车调车员，135m站和117m站运转员在紧急情况下，有的没采取措施，有的措施不当，从而未能避免这次重大事故。
根据以上场景，回答下列问题：
1．分析事故原因。
2．指出事故责任人。
3．针对该事故，矿山公司可以从哪些方面进行整改？
正确答案及解析
正确答案
解析
1.（1）事故的直接原因来源于人的不安全行为和物的不安全状态，该矿运输车间030号机车尾部列车连接器钩爪突然裂断造成跑车，另外，跑车后，030号机车调车员，135m站和117m站运转员在紧急情况下，有的没采取措施，有的措施不当，从而未能避免这次重大事故。
（2）事故的间接原因来源于管理缺陷，具体包括：
①该矿安全管理规章制度不够完善，安全教育和技术培训缺乏针对性，个别职工安全意识不强；
②有关部门对安全生产工作的领导、检查和监督的力度不够，事故防范措施不力。
2.对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定直接责任者、主要责任者、领导责任者。这起事故的责任人包括：
（1）030号机车调车员、135m站和117m站运转员在紧急情况下，有的没采取措施，有的措施不当，负有直接责任；
（2）连接器钩爪铸钢件质量不好，购买人员负有主要责任；
（3）有关部门对安全生产工作的领导、检查和监督的力度不够，事故防范措施不力，负有领导责任。
3.针对该事故，矿山公司可以从以下方面进行整改：
（1）要提高对安全工作重要性的认识。各领导干部要牢固树立“安全第一，预防为主、综合治理”的思想，深刻认识到“生产必须安全，安全促进生产”。
（2）端正经营指导思想，正确处理好生产与安全的关系，采取切实可行措施，强化安全管理，完善经营承包责任制。纠正片面追求效益，忽视安全生产、安全管理的错误倾向。
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A钢铁集团有限公司成立于2000年3月14日，法定代表人为吕某，企业性质为民营有限公司。集团公司下设焦化厂、炼铁厂、炼钢厂、烧结厂等生产单位。2016年12月24日起集团公司全面停产检修，停产前在职职工3816人。
2017年1月2日8时10分左右，炼铁厂热风技师高某到集团公司安环部办理有限空间作业安全工作票，并领取四合一煤气报警仪1台、长管呼吸器1台、呼吸面罩3副、氧气急救瓶2组。8时30分左右，高某将防护设备及工作票交给热风工段长杨某，并强调了安全相关注意事项，杨某带领李某、王某从布袋除尘器1号箱体开始清除积尘。10时左右，热风技师高某巡检到布袋箱体处，看到李某佩戴长管呼吸器正在布袋除尘器5号箱体内作业，杨某、王某在人孔处监护，随后高某到其他检修岗位巡查。12时左右，热风技师高某在检查热风炉热风阀是否漏气漏水时，听到了热风工段长杨某呼救有人煤气中毒，高某立即给炼铁厂副厂长刘某打电话，并迅速赶到布袋箱体处，发现王某、李某、杨某3人倒在9号布袋箱体内，3人均没有佩戴长管呼吸器。
12时10分左右，A钢铁集团有限公司安环部长接到炼铁厂厂长电话赶赴现场（途中通知救护车），和赶到现场的炼铁厂副厂长一起佩戴长管呼吸器进入布袋箱体，先后将王某、李某、杨某救出，并利用氧气急救瓶急救，几分钟后救护车赶到现场将王某、李某2人送医院抢救。杨某由A钢铁集团有限公司车辆送医院抢救，后杨某、李某2人于12时30分抢救无效被医院确定死亡。王某被救护车急送医院后脱离危险。事故损失包括：受伤人员的医疗费用45万元，受伤人员的歇工工资26万元，设备设施等固定资产损失380万元，清理现场的费用12万元，停产减产损失60万元，补充新职工的培训费用3万元，善后及丧葬抚恤金115万元，事故罚款30万元等。
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12时10分左右，A钢铁集团有限公司安环部长接到炼铁厂厂长电话赶赴现场（途中通知救护车），和赶到现场的炼铁厂副厂长一起佩戴长管呼吸器进入布袋箱体，先后将王某、李某、杨某救出，并利用氧气急救瓶急救，几分钟后救护车赶到现场将王某、李某2人送医院抢救。杨某由A钢铁集团有限公司车辆送医院抢救，后杨某、李某2人于12时30分抢救无效被医院确定死亡。王某被救护车急送医院后脱离危险。事故损失包括：受伤人员的医疗费用45万元，受伤人员的歇工工资26万元，设备设施等固定资产损失380万元，清理现场的费用12万元，停产减产损失60万元，补充新职工的培训费用3万元，善后及丧葬抚恤金115万元，事故罚款30万元等。
下列事故损失中，应列为事故直接经济损失的有（ ）。
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- A.受伤人员的歇工工资26万元
- B.清理现场的费用12万元
- C.停产减产损失60万元
- D.补充新职工的培训费用3万元
- E.事故罚款30万元
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12时10分左右，A钢铁集团有限公司安环部长接到炼铁厂厂长电话赶赴现场（途中通知救护车），和赶到现场的炼铁厂副厂长一起佩戴长管呼吸器进入布袋箱体，先后将王某、李某、杨某救出，并利用氧气急救瓶急救，几分钟后救护车赶到现场将王某、李某2人送医院抢救。杨某由A钢铁集团有限公司车辆送医院抢救，后杨某、李某2人于12时30分抢救无效被医院确定死亡。王某被救护车急送医院后脱离危险。事故损失包括：受伤人员的医疗费用45万元，受伤人员的歇工工资26万元，设备设施等固定资产损失380万元，清理现场的费用12万元，停产减产损失60万元，补充新职工的培训费用3万元，善后及丧葬抚恤金115万元，事故罚款30万元等。
根据《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》，下列关于A钢铁集团有限公司设置安全生产管理机构和安全生产管理人员配置的说法，正确的是（ ）。
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- A.A钢铁集团有限公司应当设置安全生产管理机构或配备不低于11名专职安全生产管理人员
- B.A钢铁集团有限公司应设置安全生产管理机构并配备不低于11名专职安全生产管理人员
- C.A钢铁集团有限公司应当设置安全生产管理机构或配备不低于12名专职安全生产管理人员
- D.A钢铁集团有限公司应设置安全生产管理机构并配备不低于12名专职安全生产管理人员
- E.A钢铁集团有限公司应设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员
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12时10分左右，A钢铁集团有限公司安环部长接到炼铁厂厂长电话赶赴现场（途中通知救护车），和赶到现场的炼铁厂副厂长一起佩戴长管呼吸器进入布袋箱体，先后将王某、李某、杨某救出，并利用氧气急救瓶急救，几分钟后救护车赶到现场将王某、李某2人送医院抢救。杨某由A钢铁集团有限公司车辆送医院抢救，后杨某、李某2人于12时30分抢救无效被医院确定死亡。王某被救护车急送医院后脱离危险。事故损失包括：受伤人员的医疗费用45万元，受伤人员的歇工工资26万元，设备设施等固定资产损失380万元，清理现场的费用12万元，停产减产损失60万元，补充新职工的培训费用3万元，善后及丧葬抚恤金115万元，事故罚款30万元等。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），负责该起事故调查的应为（ ）。
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- A.A钢铁集团有限公司总部
- B.A钢铁集团有限公司焦化厂
- C.A钢铁集团有限公司炼铁厂
- D.A钢铁集团有限公司总部所在地省级人民政府
- E.A钢铁集团有限公司总部所在地县级人民政府
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焦炉煤气工程竣工后，在正式投产或使用前，A钢铁集团有限公司依法必须开展的工作是（ ）。
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- A.气柜安全现状评价
- B.焦炉煤气工程试运行
- C.到国家安全生产监督管理部门进行气相安全情况备案
- D.组织焦炉煤气工程安全设施竣工验收
- E.将焦炉煤气工程建设施工资料报送相关安全生产监督管理部门备案
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