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【病例摘要】

患者,男,32岁。

患者平素身体虚弱,2个月来周身乏力,上楼困难,近1周加重,行动需人扶持。

现症:四肢无力,面色萎黄无华,少气懒言,神疲,纳呆,大便溏薄。

查体:T36.5℃,P66次/分,R16次/分,BP120/70mmHg。营养欠佳,神志清楚,动作缓慢,双肺呼吸音低,四肢肌肉萎缩,肌腱反射减弱,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

辅助检查:血、尿、便常规及头部CT未见异常。心电图、胸透、肝胆胰脾B超未见异常。血电解质:K3.6mmol/L,Ca2.6mmol/L,CPK220IU/L,LDH160U/L。尿检查:尿肌酸排除增多,肌酐减少。

正确答案及解析

正确答案
解析

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与多发性肌炎相鉴别。

一、西医诊断依据

(1)四肢无力2个月,加重1周。

(2)营养欠佳,神志清楚,动作缓慢,双肺呼吸音低,四肢肌肉萎缩,肌腱反射减弱。

(3)血电解质:K3.6mmol/L,Ca2.6mmol/L,CPK220IU/L,LDH160U/L。尿检查:尿肌酸排除增多,肌酐减少。

二、西医鉴别诊断

多发性肌炎起病急,肌肉有疼痛和触痛,肌无力的分布广泛,颈项肌与吞咽肌也常受影响,无家族遗传,对激素治疗有良好反应,二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 患者脾胃虚弱,化生无源,气血亏虚,故见面色萎黄无华、少气懒言、神疲;舌质淡、苔薄白、脉细弱均为脾胃虚弱、气血亏虚之象。

2.病因病机分析 脾胃虚弱,化生无源,气血亏虚。

四、入院诊断

1.西医诊断 进行性肌营养不良。

2.中医疾病诊断 痿证。

3.中医辨证诊断 脾胃虚弱。

五、中医治疗

1.中医治法 补中益气,健脾升清。

2.所选方剂名称 参苓白术散合补中益气汤加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 人参6g、白术15g、山药15g、扁豆15g、莲肉10g、黄芪15g、当归10g、茯苓15g、砂仁6g、陈皮12g、柴胡6g、升麻6g、神曲10g、炙甘草6g、大枣5g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.饮食宜清淡而富有营养,忌辛辣油腻黏滑,调情志,适劳役,避寒湿,禁烟酒,适当锻炼身体。

2.药物治疗 胰岛素糖疗法,肌注ATP,口服维生素E。

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