【病例摘要】
患者，男，57岁。
近10天来右胁胀痛，口干口苦，寐少梦多。今晨与他人吵架，情绪暴怒，随即呕吐鲜血200ml，遂来院就诊。有乙肝、肝硬化病史15年。
查体：T36．8℃，P92次／分，R20次／分，BP110／80mmHg。神志清晰，巩膜黄染，腹壁静脉显露，脾肿大，腹水征(+)，肠鸣音活跃。舌质红，苔黄，脉弦数。
辅助检查：红细胞2．7×10
／L，血红蛋白88g／L。总蛋白59．1g／L，白蛋白20．5g／L，球蛋白38．6g／L，丙氨酸氨基转移酶76U／L，天门冬氨酸氨基转移酶45U／L，总胆红素65μmol／L。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
(2)请与消化性溃疡出血相鉴别。
正确答案及解析
正确答案
解析
一、西医诊断依据
(1)56岁男性，情绪暴怒后，随即呕吐鲜血。
(2)有乙肝、肝硬化病史15年。
(3)主要症状为右胁胀痛，口干口苦，寐少梦多，突发吐血。
(4)巩膜黄染，腹壁静脉显露，脾肿大，腹水征(+)。
(5)血常规：红细胞2．7×10
／L，血红蛋白88g／L。肝功能：总蛋白59．1g／L，白蛋白20．5g／L，球蛋白38．6g／L，丙氨酸氨基转移酶76U／L，天门冬氨酸氨基转移酶45U／L，总胆红素65μmol／L。
二、西医鉴别诊断
消化性溃疡出血见上腹部疼痛，典型的节律性，与饮食有一定关系，肝功能正常，胃镜检查可有助于鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1．中医辨证依据 患者情绪波动后出现呕吐鲜血，右胁胀痛，口干口苦，寐少梦多，舌质红，苔黄，脉弦数。四诊合参，本病当属祖国医学之"血证吐血"范畴，证属肝火犯胃。缘由患者平素情致不节，肝气不舒，气郁化火，横逆犯胃，络伤血溢所致。胃络损伤，络伤血溢，故见吐血；肝气不舒，肝络失和，故见右胁痛；肝火旺盛，扰动心神，故情绪暴怒，寐少梦多；肝火上炎，灼伤津液，故口干口苦。舌质红，苔黄，脉弦数为肝火亢盛之象。病位在肝胃，病性属实。
2．病因病机分析 肝火横逆，胃络损伤，络伤血溢。
四、入院诊断
1．西医诊断 肝硬化(失代偿期)。
2．中医疾病诊断2吐血。
3．中医辨证诊断 肝火犯胃。
五、中医治疗
1．中医治法 泻肝清胃，凉血止血。
2．所选方剂名称 龙胆泻肝汤加减。
3．药物组成、剂量及煎服法 龙胆草15g、泽泻15g、木通10g、车前子15g、当归15g、柴胡12g、生地黄18g、黄芩12g、栀子10g、三七15g；3剂，水煎服，日一剂，分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1．一般治疗 休息；暂禁食；支持治疗。
2．药物治疗 目前尚无特效药，平日可服用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜的作用，每次两片，3次／天。秋水仙碱有抗炎症和抗肝纤维化的作用，1mg／d，分两次服，每周服药五天。
3．腹水的治疗 限制水钠的摄入；利尿剂；也可以放腹水加白蛋白。
4．并发症的治疗 上消化道出血应禁食、静卧、加强监护、采取有效的止血措施。
5．后期的时候可以采用肝移植。
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