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【病例摘要】

患者,男,70岁。

患者因情绪刺激,突然出现左侧肢体活动不利,麻木,不能站立,语言謇涩,口角向右歪斜,伴头晕耳鸣,夜寐不安,不呕吐。既往有高血压病史多年,常觉头晕。

查体:T36.8℃,P90次/分,R20次/分,BP160/105mmHg。神志清楚,双瞳孔等大等圆,对光反射可,左侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,左上肢肌力Ⅰ级,左下肢肌力Ⅰ~Ⅱ级,肌张力减弱,右侧肢体正常,病理征未引出。舌质红,苔薄,脉弦细数。

辅助检查:头部CT平扫示右侧基底节区脑梗死。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与颅内占位病变相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)起病突然,有高血压病史多年,常觉头晕。

(2)左侧肢体功能障碍,口角歪斜,语言不利等。

(3)查体:BP160/105mmHg,左侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏,左上肢肌力Ⅰ级,左下肢肌力Ⅰ~Ⅱ级,肌张力减弱。

(4)实验室检查:头部CT平扫示右侧基底节区脑梗死。

二、西医鉴别诊断

本病应与颅内占位病变相鉴别。如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长有进行性颅高压和局限性神经体征,造影可有脑血管移位,CT、MRI可发现占位病灶。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 患者突然起病,症见半身不遂,语言不利,口角歪斜3天,故可诊断为中风。患者年近七旬,突然起病,肝肾亏虚,肝阳上亢,肝阳化风,挟痰走窜经络,脉络不畅,故半身不遂、语言謇涩、口角歪斜;风阳上亢,清窍不利,则见头晕耳鸣;舌红、脉细数均为肝风内动、阴虚有热之象。

2.病因病机分析 肝肾亏虚,肝阳上亢,肝阳化风,挟痰走窜经络,脉络不畅。

四、入院诊断

1.西医诊断 ①脑梗死;②高血压病2级(高危)。

2.中医疾病诊断 ①中风 中经络,风阳上扰;②眩晕,肝阳上亢。

五、中医治疗

1.中医治法 平肝潜阳,活血通络。

2.听选方剂名称 天麻钩藤饮加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 天麻12g、钩藤15g、石决明12g、桑寄生10g、茯神10g、夜交藤10g、牛膝15g、杜仲10g、栀子10g、黄芩10g、益母草12g、夏枯草15g、杭菊15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.一般治疗 监测生命体征和神经系统体征,保持呼吸道通畅,控制血压,注意维持水、电解质平衡,预防各种感染等。

2.溶栓治疗 可选用尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。

3.减轻脑的缺血性损伤 可物理降温等。

4.抗凝治疗 如低分子肝素等。

5.恢复期治疗 如功能锻炼、预防复发、控制危险因素等。

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