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【病例摘要】

患者,男,40岁。

患者2天前劳累后出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物,呕吐非喷射状,伴胸闷腹胀,神疲畏寒,并出现全身皮肤及双眼黄染,小便呈浓茶色,无腹痛、腹泻,无陶土便及黑便。

查体:T37.2℃,P85次/分,R20次/分,BP130/85mmHg。右上腹轻压痛,无反跳痛,舌苔厚腻微黄,脉濡数。

辅助检查:WBC5.5×10/L,N0.55,L0.44,RBC5.5×10/L,Hb167g/L,ALT587U/L。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要.完成书面辨证论治。

(2)请与黄疸性传染性单核细胞增多症相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)巩膜及皮肤黄染2天。

(2)右上腹轻压痛。

(3)WBC5.5×10/L,N0.55,L0.44,RBC5.5×10/L,Hb167g/L,ALT587U/L。

二、西医鉴别诊断

黄疸型传染性单核细胞增多症有轻度的食欲不振,无皮肤瘙痒,黄疸轻度短暂,颈淋巴结常肿大,白细胞总数往往增多,有大量异型淋巴细胞;而本病食欲不振显著,可有皮肤瘙痒,黄疸较显著,少见淋巴结肿大,白细胞总数正常或减少,可有少数异型淋巴细胞,二者不难鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 患者湿热内蕴导致胆汁不循常道,外溢肌肤,故全身皮肤及双眼黄染;湿热下注膀胱则小便呈浓茶色;湿热阻滞中焦,脾失升清,胃失和降,则神疲恶心、呕吐;舌苔厚腻微黄、脉濡数均为湿重于热之象。

2.病因病机分析 暑湿当令,湿热由表入里,内蕴中焦,湿郁热蒸,不得泄越。

四、入院诊断

1.西医诊断 急性病毒性肝炎。

2.中医疾病诊断 黄疸。

3.中医辨证诊断 湿重于热。

五、中医治疗

1.中医治法 清热利湿,化浊运脾。

2.所选方剂名称 茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 藿香12g、白豆蔻12g、陈皮12g、苍术15g、厚朴15g、半夏12g、茵陈蒿15g、车前子15g、茯苓12g、薏仁20g、黄芩12g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.隔离、注意饮食卫生。

2.一般治疗 卧床休息,给予多种维生素,严禁饮酒。

3.抗病毒治疗 可用干扰素等。

4.护肝药物 可用水飞蓟素。

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