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【病例摘要】

患者,女,41岁。

患者2天前就餐油腻后出现右胁阵发性疼痛,并发射至右肩背部,伴恶心、呕吐,口苦咽干,纳呆,小便黄赤,大便不爽。

查体:T37.3℃,P80次/分,R18次/分,BP125/80mmHg。神志清醒,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,舌淡红,苔黄腻,脉弦滑。

辅助检查:WBC12.0×10/L,N0.75,L0.23;B超示胆囊壁增厚。肝功能正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与急性胆囊炎相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)右胁发作性疼痛3天。

(2)神志清醒,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛。

(3)血常规:WBC12.0×10/L,N0.75,L0.23;B超示:胆囊壁增厚。

二、西医鉴别诊断

急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎,前者的疼痛在右上腹部,而后者在右腰部或右下腹部上方,且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊,并有胆囊触痛征,可与阑尾炎鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据患者食用辛辣厚味,湿热内蕴,郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹,故右胁痛连背;胆汁上犯于口,故口苦;湿热中阻,中焦气机不利。升降失常,运化失调,故恶心、纳呆;热邪伤精,故小便黄赤;湿热阻滞大肠,故大便不爽;舌淡红、苔黄腻、脉弦滑均为肝胆湿热之象。

2.病因病机分析湿热内蕴,郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹。

四、入院诊断

1.西医诊断 急性胆囊炎。

2.中医疾病诊断 胁痛。

3.中医辨证诊断 肝胆湿热。

五、中医治疗

1.中医治法 清热利湿。

2.所选方剂名称 龙胆泻肝汤加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 龙胆草6g、栀子12g、黄芩12g、通草12g、泽泻15g、车前草15g、川楝子12g、青皮6g、郁金12g、茵陈15g、金钱草15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.饮食治疗 禁食,静脉补液及胃肠减压等。

2.控制感染 可选氨苄青霉素等。

3.解痉镇痛 可肌注阿托品等。

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