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【病例摘要】

患者,女,37岁。

患者于1个月前分娩后,出现大便干结,4~5天1次。

现症:大便已4日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,眼睑结膜苍白,食少纳呆,小便正常,无发热恶寒及异常出汗。

查体:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP100/70mmHg。营养欠佳,表情疲惫,睑结膜苍白,肠鸣音正常,舌质淡,苔薄白,脉细。

辅助检查:WBC5.5×10/L,Hb10g/L,RBC3×10/L,N0.62,L0.37,E0.01;二便常规未见异常,肝胆胰脾双肾膀胱子宫B超未见异常,心电图正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与肠梗阻相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)大便干结30天。

(2)营养欠佳,表情疲惫,睑结膜苍白,肠鸣音正常。

(3)血常规:WBC5.5×10/L,Hb10g/L,RBC3×10/L,N0.62,L0.37,E0.01。

二、西医鉴别诊断

肠梗阻虽有便秘症状,但还有腹痛、腹胀、呕吐,腹部可见肠型或蠕动波,有压痛、反跳痛,腹平片可见液平,以此可以鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 患者血虚精枯,肠道失润,故大便干结,血虚不能上容于面,则面色无华、口唇色淡、眼睑结膜苍白;清窍、心神失养则头晕目眩、心悸气短;舌质淡、苔薄白、脉细均为血虚之象。

2.病因病机分析 血虚精枯,肠道失润。

四、入院诊断

1.西医诊断 ①功能性便秘;②失血性贫血。

2.中医疾病诊断 便秘。

3.中医辨证诊断 血虚型。

五、中医治疗

1.中医治法 养血润燥。

2.所选方剂名称 润肠丸加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 当归20g、生地黄10g、麻仁15g、桃仁9g、枳壳9g、生首乌15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.饮食治疗适当摄入粗制全食,多食高含食物纤维的蔬菜水果,适当增加饮水量。

2.精神和行为疗法行为疗法指定时排便锻炼。

3.加强体育锻炼早晚按摩腹部。

4.生物反馈疗法。

5.药物治疗促胃肠动力药。

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