【病例摘要】
患者,女,37岁。
患者于1个月前分娩后,出现大便干结,4~5天1次。
现症:大便已4日未下,面色无华,头晕目眩,心悸气短,口唇色淡,眼睑结膜苍白,食少纳呆,小便正常,无发热恶寒及异常出汗。
查体:T36.5℃,P70次/分,R16次/分,BP100/70mmHg。营养欠佳,表情疲惫,睑结膜苍白,肠鸣音正常,舌质淡,苔薄白,脉细。
辅助检查:WBC5.5×10/L,Hb10g/L,RBC3×10/L,N0.62,L0.37,E0.01;二便常规未见异常,肝胆胰脾双肾膀胱子宫B超未见异常,心电图正常。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与肠梗阻相鉴别。
正确答案及解析
正确答案
解析
一、西医诊断依据
(1)大便干结30天。
(2)营养欠佳,表情疲惫,睑结膜苍白,肠鸣音正常。
(3)血常规:WBC5.5×10/L,Hb10g/L,RBC3×10/L,N0.62,L0.37,E0.01。
二、西医鉴别诊断
肠梗阻虽有便秘症状,但还有腹痛、腹胀、呕吐,腹部可见肠型或蠕动波,有压痛、反跳痛,腹平片可见液平,以此可以鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 患者血虚精枯,肠道失润,故大便干结,血虚不能上容于面,则面色无华、口唇色淡、眼睑结膜苍白;清窍、心神失养则头晕目眩、心悸气短;舌质淡、苔薄白、脉细均为血虚之象。
2.病因病机分析 血虚精枯,肠道失润。
四、入院诊断
1.西医诊断 ①功能性便秘;②失血性贫血。
2.中医疾病诊断 便秘。
3.中医辨证诊断 血虚型。
五、中医治疗
1.中医治法 养血润燥。
2.所选方剂名称 润肠丸加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 当归20g、生地黄10g、麻仁15g、桃仁9g、枳壳9g、生首乌15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.饮食治疗适当摄入粗制全食,多食高含食物纤维的蔬菜水果,适当增加饮水量。
2.精神和行为疗法行为疗法指定时排便锻炼。
3.加强体育锻炼早晚按摩腹部。
4.生物反馈疗法。
5.药物治疗促胃肠动力药。
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