【病例摘要】
患者.男36岁。
昨夜因进食不洁酸腐之品,5小时前感觉腹痛.泻下稀便两次,腹部坠胀不安,里急后重.肛门灼热,此后欲便不能,仅排出少量黏稠如冻腥臭物,遂来就诊。现症见:微发热,里急后重.肛门灼热.小便短赤,口渴不欲饮,无呕吐及异常汗出。
查体:T37.6℃,P82次/分,R20次/分,BP110/70mmHg。神志合作,痛苦面容,巩膜及全身皮肤无黄染,心肺查体无异常;腹软,下腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃。舌苔黄腻,脉滑数。
辅助检查:WBC12×10/L,N0.82,L0.18;小便常规未见异常;大便常规示外观脓血便,镜检示脓细胞(++++),红细胞(++);肝胆脾胰B超未见异常。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与急性阿米巴痢疾相鉴别。
正确答案及解析
正确答案
解析
一、西医诊断依据
(1)有不洁饮食史。
(2)微发热,大便排出黏稠如冻腥臭物,腹痛,里急后重,肛门灼热等。
(3)查体:T37.6℃,下腹部压痛,肠鸣音活跃。
(4)血常规:WBC12×10/L,N0.82。大便常规:外观脓血便。镜检:脓细胞(--++),红细胞(++)。
二、西医鉴别诊断
本病应与急性阿米巴痢疾相鉴别。后者病原为阿米巴原虫,发病呈间歇性;全身症状轻,不发热,少有毒血症状;腹痛轻,无里急后重,多为右下腹压痛;粪便量多,暗红色果酱样血便,腥臭,镜检白细胞少,红细胞多,可找到溶组织阿米巴滋养体。而本病病原体为痢疾杆菌,发病呈流行性;全身症状重,多发热及毒血症状;腹痛重,有里急后重,多为左下腹压痛;粪便量少,黏液脓血便,镜检有脓细胞、细胞多,培养可有痢疾杆菌。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 微发热,腹痛,里急后重,仅排出少量黏稠如冻腥臭物,肛门灼热,小便短赤,舌苔黄腻,脉滑数。四诊合参,可诊断为痢疾湿热痢。
2.病因病机分析 进食不洁酸腐之品,酿生湿热,湿热熏灼肠道,肠络受损,气血瘀滞化腐酿脓,故大便排出少量黏稠如冻腥臭物;湿热阻遏肠道气机,气机不畅,传到失常,故腹痛、里急后重;湿热下注,则肛门灼热、小便短赤;舌苔黄腻、脉滑数为湿热蕴结之象。
四、入院诊断
1.西医诊断 急性细菌性痢疾。
2.中医疾病诊断 痢疾。
3.中医辨证诊断 湿热痢。
五、中医治疗
1.中医治法 清热化湿,调气和血。
2.所选方剂名称 芍药汤加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 黄芩9g、黄连6g、白芍18g、当归12g、甘草6g、木香10g、槟榔5g、大黄5g、金银花15g、肉桂3g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.一般治疗 卧床休息,隔离,饮食以少渣易消化的流食或半流食为宜,保证给予足够的水分。
2.抗菌治疗 可选用喹诺酮类、磺胺类、庆大霉素、氨苄西林或头孢三代等。
3.对症治疗 可物理降温或用少量退热剂。
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