【病例摘要】
患者,女,62岁。
患者约半年前出现大便溏薄,日行2~3次,尤以黎明前必肠鸣,腹中隐隐作痛而泻,泻后痛减,完谷不化,近20天腹泻症状加重,现症状为食少,腰膝酸软,手足不温,喜温畏寒,面色黧黑,身体瘦弱。
查体:T36.2℃,P66次/分,R16次/分,BP110/70mmHg。慢性病容,左下腹轻微压痛,但揉按则舒,舌质淡暗,苔薄白,脉沉细。
辅助检查:血尿常规未见异常,肝胆胰脾双肾B超未见异常。大便常规:稀便,镜检未见异常,潜血阴性。结肠镜:乙状结肠黏膜轻度水肿,局部充血,未见溃疡面及出血点。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与肠易激综合征相鉴别。
正确答案及解析
正确答案
解析
一、西医诊断依据
(1)腹泻半年,加重20天。
(2)慢性病容,左下腹轻微压痛,但揉按则舒。
(3)大便常规:稀便,镜检未见异常,潜血阴性。结肠镜:乙状结肠黏膜轻度水肿,局部充血,未见溃疡面及出血点。
二、西医鉴别诊断
肠易激综合征粪便有黏液但无脓血,可有便秘和腹泻交替,常伴腹痛、腹胀肠鸣及全身神经官能症,结肠镜检查无器质性改变。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 脾胃受损,故纳呆、食少、乏力;脾胃虚弱,水谷精微无以化生,损及肾脏,故见腰膝酸软;命门火衰则黎明腹泻、手足不温、喜温畏寒、面色黧黑、完谷不化;舌质淡暗、苔薄白、脉沉细均为脾肾阳气虚衰之象。
2.病因病机分析 脾肾阳虚,运化失常,肾阳虚衰。
四、入院诊断
1.西医诊断 慢性结肠炎。
2.中医疾病诊断 泄泻。
3.中医辨证诊断 肾阳虚衰。
五、中医治疗
1.中医治法 温肾健脾,固涩止泻。
2.所选方剂名称 四神丸加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 肉豆蔻10g、吴茱萸3g、补骨脂12g、五味子10g、附子3g、炮姜6g、甘草6g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.一般治疗 休息,饮食宜富营养少渣。
2.药物治疗 首选柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪;口服鱼油、甲硝唑(灭滴灵)。
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