【病例摘要】
患者,男,31岁。
1月来中上腹胀痛,每因情志不舒而胀痛明显,伴暖气频繁,时有泛酸。
查体:T37℃,P72次/分,R18次/分,Bp110/70mmHg。剑突下压痛,腹平软无包块,墨菲氏征(一),肝脾肋下未及。舌质淡红,苔薄白,脉弦。
辅助检查:白细胞7.1×10/L,中性粒细胞0.61。胃镜示胃小弯处有一个0.5cm×0.7cm溃疡,边缘光整。幽门螺杆菌(+)。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与胃癌相鉴别。
正确答案及解析
正确答案
解析
一、西医诊断依据
(1)中上腹胀痛,伴嗳气,泛酸一个月。
(2)剑突下压痛。
(3)胃镜示胃小弯溃疡,Hp(+)。
二、西医鉴别诊断
胃溃疡首先要与胃癌鉴别,本病例年龄较轻,溃疡小,边缘光整与胃癌特征不符,可资鉴别,另可做活检鉴别。
此外,本病还需与慢性胃炎等鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 胃痛呈胀痛,可因情志不遂而诱发,伴嗳气,舌淡红,脉弦,符合肝胃不和。
2.病因病机分析 情志内伤,肝失疏泄,气机阻滞,肝胃不和。
四、入院诊断
1.西医诊断 胃溃疡。
2.中医疾病诊断 胃痛。
3.中医辨证诊断 肝胃不和。
五、中医治疗
1.中医治法 疏肝理气,健脾和胃。
2.所选方剂名称 柴胡疏肝散合五磨饮子。
3.药物组成、剂量及煎服法 柴胡15g、枳壳10g、白芍20g、元胡10g、槟榔10g、川芎10g、陈皮6g、沉香6g、甘草5g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.一般治疗 饮食、生活调摄。
2.抗HP治疗 奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林等。
3.胃黏膜保护 硫糖铝等。
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