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【病例摘要】

患者,女,40岁。

近1个月来,因于家人生气,晚间入睡困难,且醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。为求系统检查与治疗,来我院就诊。现症见:入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。

查体:T36.5℃,P76次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。神志清楚,情绪微激动,舌质红,苔薄黄,脉弦。

辅助检查:血尿便常规正常;甲状腺功能测定在正常范围。心电图正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与神经系统器质性疾病相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)心情不舒诱发的入睡困难,醒后不能再寐已有1个月。

(2)各系统性检查及实验室检查均未见异常。

二、西医鉴别诊断

本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征.通过详细的临床或实验室检查科发现神经系统器质性损害的证据,可鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干,舌质红,苔薄黄,脉弦。四诊合参,可诊断为不寐肝火扰心证。

2.病因病机分析 患者心情不舒,肝气郁滞化火,肝火扰心则入睡困难,醒后不能再寐;肝火上扰清窍,故头昏胀痛;肝火犯胃则口苦,大便于;舌尖红,苔黄,脉弦数为心肝火盛之象。

四、入院诊断

1.西医诊断 神经官能症。

2.中医疾病诊断 不寐。

3.中医辨证诊断 肝火扰心。

五、中医治疗

1.中医治法 清肝泻火,镇心安神。

2.所选方剂名称 龙胆泻肝汤加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 龙胆草6g、黄芩9g、栀子6g、泽泻6g、车前子单包。15g、当归9g、生地黄12g、柴胡9g、生龙骨15g、生牡蛎15g、甘草6g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.心理治疗。

2.药物治疗 抗焦虑药如地西泮(安定);头痛可用罗痛定(颅痛定)。

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