【病例摘要】
患者,女,40岁。
近1个月来,因于家人生气,晚间入睡困难,且醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。为求系统检查与治疗,来我院就诊。现症见:入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干。
查体:T36.5℃,P76次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。神志清楚,情绪微激动,舌质红,苔薄黄,脉弦。
辅助检查:血尿便常规正常;甲状腺功能测定在正常范围。心电图正常。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与神经系统器质性疾病相鉴别。
正确答案及解析
正确答案
解析
一、西医诊断依据
(1)心情不舒诱发的入睡困难,醒后不能再寐已有1个月。
(2)各系统性检查及实验室检查均未见异常。
二、西医鉴别诊断
本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征.通过详细的临床或实验室检查科发现神经系统器质性损害的证据,可鉴别。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 入睡困难,醒后不能再寐,伴急躁易怒,头昏胀痛,口苦,大便干,舌质红,苔薄黄,脉弦。四诊合参,可诊断为不寐肝火扰心证。
2.病因病机分析 患者心情不舒,肝气郁滞化火,肝火扰心则入睡困难,醒后不能再寐;肝火上扰清窍,故头昏胀痛;肝火犯胃则口苦,大便于;舌尖红,苔黄,脉弦数为心肝火盛之象。
四、入院诊断
1.西医诊断 神经官能症。
2.中医疾病诊断 不寐。
3.中医辨证诊断 肝火扰心。
五、中医治疗
1.中医治法 清肝泻火,镇心安神。
2.所选方剂名称 龙胆泻肝汤加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 龙胆草6g、黄芩9g、栀子6g、泽泻6g、车前子单包。15g、当归9g、生地黄12g、柴胡9g、生龙骨15g、生牡蛎15g、甘草6g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.心理治疗。
2.药物治疗 抗焦虑药如地西泮(安定);头痛可用罗痛定(颅痛定)。
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