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【病例摘要】

患者,女,70岁。

患者于2小时前外出时,突然感觉心前区疼痛,休息后不能缓解,伴汗出,心悸,自含硝酸甘油15分钟后仍不能缓解,遂来我院急诊。现感胸痛剧烈,伴有心悸不宁,气短乏力,自汗盗汗,口干耳鸣,腰膝酸软。

查体:T37.8℃,P65次/分,R20次/分,BP150/60mmHg。痛苦面容,心界不大,心尖部第一心音减弱。舌质红少苔,脉细数。

辅助检查:急查心电图示:V~V导联ST段抬高,弓背向上。血肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T均升高,血清肌酸激酶198U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)27U/L。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与主动脉夹层相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)心前区疼痛2小时。

(2)T37.8℃,P65次/分,痛苦面容,心界不大,心尖部第一心音减弱。

(3)急查心电图示:V~V导联ST段抬高,弓背向上。血肌红蛋白、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T均升高,血清肌酸激酶198U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)27U/L。

二、西医鉴别诊断

主动脉夹层胸痛迅速达高峰,呈撕裂样,常放射至背、腹、腰或下肢,两上肢血压和脉搏有明显差别,可有暂时性下肢瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等。超声心动图多能帮助诊断。心电图及心肌酶多无心肌梗死的特征性变化。

此外,本病还需与心绞痛等鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 心脉痹阻,故见感胸痛剧烈;心阴不足则心悸不宁、盗汗,心阴亏虚影响及肾阴,故见口干耳鸣、腰膝酸软;舌质红少苔、脉细数均为心肾阴虚之象。

2.病因病机分析 胸阳不振,心脉痹阻不畅。

四、入院诊断

1.西医诊断 心肌梗死。

2.中医疾病诊断 胸痹。

3.中医辨证诊断 心肾阴虚。

五、中医治疗

1.中医治法 滋阴清热,活血养心。

2.所选方剂名称 天王补心丹和左归饮。

3.药物组成、剂量及煎服法 生地黄20g、玄参15g、天冬15g、麦冬15g、人参10g、甘草6g、茯苓10g、柏子仁10g、酸枣仁10g、五味子10g、远志10g、丹参10g、当归15g、桔梗10g、朱砂3g、熟地黄10g、山茱萸10g、枸杞子10g、山药10g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.一般治疗 休息、护理、吸氧、监护。

2.缓解疼痛2哌替啶等。

3.再灌注心肌 溶栓、介入等。

4.纠正心律失常 利巴韦林、奥司他韦等。

5.控制休克 补充血容量、升压药等。

6.治疗心力衰竭。

7.β受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的应用。

8.其他治疗 促进细胞代谢、抗凝等。

9.并发症的处理。

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