【病例摘要】
患者,男,61岁。
2年来一直干咳,伴消瘦,乏力,咳声短促,时有少量黏痰,痰中夹有血丝,色鲜红,午后手足心热,皮肤干灼,胸部隐痛,口干咽燥,轻微盗汗。
查体:T37.7℃,P85次/分,R21次/分,BP130/85mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及啰音,舌质红苔薄,脉细而数。
辅助检查:WBC5.5×10/L,N0.59,PPD试验(+);痰培养示结核分枝杆菌(+);胸部X线片示两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。
【答题要求】
(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。
(2)请与肺炎等相鉴别。
正确答案及解析
正确答案
解析
一、西医诊断依据
(1)干咳2年。
(2)BP130/85mmHg。肺部听诊:双肺呼吸音粗,未闻及啰音。
(3)血常规:WBC5.5×10/L,N0.59。PPD试验(+)。痰培养:结核分枝杆菌(+)。胸部X线片:两侧肺尖和右锁骨下区浸润性阴影。
二、西医鉴别诊断
各种肺炎因病原体不同而临床特点各异,但大都起病急,伴有发热、咳嗽,咳痰明显;胸片表现密度较淡且较均匀的片状或斑片状阴影;抗菌治疗体温下降,1~2周阴影明显吸收。
三、中医辨证依据与病因病机分析
1.中医辨证依据 阴虚肺燥,肺失滋润,故干咳少痰;肺损络伤则痰中夹有血丝、胸痛;虚热内生则午后手足心热、盗汗;内热消灼形体,则消瘦乏力;肺阴耗伤则皮肤干灼、口干咽燥;舌质红苔薄、脉细而数均为阴虚内热之象。
2.病因病机分析 阴虚肺燥,肺失滋润,肺损络伤。
四、入院诊断
1.西医诊断 浸润性肺结核。
2.中医疾病诊断 肺痨。
3.中医辨证诊断 肺阴亏虚。
五、中医治疗
1.中医治法 滋阴润肺。
2.所选方剂名称 月华丸加减。
3.药物组成、剂量及煎服法 南沙参30g、麦冬15g、百部15g、川贝母10g、茯苓15g、山药15g、阿胶15g、天冬10g、生地20g、熟地20g、桑叶10g、三七3g、仙鹤草15g、地骨皮15g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。
六、西医治疗原则与方法
1.注意痰量、色、质、味的变化,注意监测体温。
2.化学治疗 强化期:异烟肼、利福平和乙胺丁醇顿服2个月。巩固期:异烟肼、利福平顿服4个月。
3.对症治疗 休息。
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