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【病例摘要】

患者,男,63岁。

患者有慢性支气管炎、肺气肿20年,近5年,每年冬季复发,每次发作时喘促气急,端坐呼吸,不能平卧,3天前,喘逆不止,端坐呼吸,不能平卧,张口抬肩,大汗出,烦躁,心慌悸动,肢冷。

查体:T35.8℃,P120次/分,R35次/分,BP88/50mmHg。神志清楚,面青唇紫,强迫体位,急性病容,端坐呼吸,呼气延长,鼻煽,四肢湿冷,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,可闻及干湿性啰音,心律齐,肝颈静脉回流征(+),肝大肋下一指,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,双下肢指凹性水肿,舌淡暗,脉浮。

辅助检查:心电图示窦性心动过速,肺型P波。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与冠心病等相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)喘逆不止,呼吸困难3天。

(2)P120次/分,面青唇紫,强迫体位,急性病容,端坐呼吸,呼气延长,鼻煽,四肢湿冷,颈静脉怒张,桶状胸,双肺叩诊过清音,可闻及干湿性啰音,心律齐,肝颈静脉回流征(+),肝大肋下一指,腹部叩诊鼓音,无移动性浊音,双下肢指凹性水肿。

(3)心电图:窦性心动过速,肺型P波。

二、西医鉴别诊断

冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现,若有左心衰发作史、原发性高血压、高血脂症、糖尿病史则更有助于鉴别。体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象,以此鉴别,慢性肺心病应详细询问病史,并结合体格检查和有关的心肺功能检查加以鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 肺气虚弱,肾不纳气,故喘逆不止、端坐呼吸、不能平卧、张口抬肩;肾虚不能蒸化水液则水饮内停、双下肢水肿;水气凌心则心慌悸动、烦躁不安;心肾阳气欲脱则肢冷;舌淡暗、脉浮均为心肾阳气欲脱之象。

2.病因病机分析 肺失宣降,肺气上逆,或气无所主,肾失摄纳。

四、入院诊断

1.西医诊断 ①慢性支气管炎;②肺源性心脏病。

2.中医疾病诊断 喘证。

3.中医辨证诊断 正虚喘脱。

五、中医治疗

1.中医治法 扶阳固脱,镇摄肾气。

2.所选方剂名称 参附汤送服黑锡丹合蛤蚧粉加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 人参6g、附子6g、黄芪20g、炙甘草10g、山茱萸10g、冬虫夏草6g、五味子10g、蛤蚧1g、生龙骨30g、生牡蛎30g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.控制感染 青霉素类、喹诺酮类等。

2.氧疗。

3.控制心衰 可适当选用利尿药、正性肌力药或血管扩张药。

4.控制心律失常 一般经过抗感染、吸氧后可消失。

5.抗凝治疗 应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓形成。

6.加强护理工作 心肺功能的监测,翻身、拍背,改善通气。

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