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【病例摘要】

患者,女,58岁。

患者于3周前,因感冒后而咳嗽,音哑,痰多黏稠,不易咳出,痰色黄稠,每到夜间咳嗽加重,伴口干渴,头痛,汗出,恶风,既往有高血压病史6年,未规律服用降压药。

查体:T37.8℃,P80次/分,R21次/分,BP150/90mmHg。神清,形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,听诊双肺呼吸音粗糙,双肺底可闻及湿性啰音,舌苔薄黄,脉浮数而滑。

辅助检查:WBC50×10/L,N0.80,L0.20,血沉5mm/h。胸部X线片示肺纹理增粗。心电图正常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与上下呼吸道感染相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)咳嗽、咳痰3周。

(2)形体肥胖,声音嘶哑,口唇干燥,听诊双肺呼吸音粗糙,双肺底可闻及湿性啰音。

(3)血常规:WBC50×10/L,N0.80,L0.20,血沉5mm/h。胸部X线片示肺纹理增粗。

二、西医鉴别诊断

首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来,呼吸道感染虽有咳嗽、咳痰和发热等症状,但各有特点,上下呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检查可鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 患者3周前感冒,风热之邪未尽,循经入肺,肺失清肃,故咳嗽、声音嘶哑;热邪灼津为痰则咳痰、痰黏难咳、痰多黄稠;风热之邪入里,卫表失和故汗出、恶风;风热上扰则头痛;舌苔薄黄、脉浮数而滑为风热犯肺、肺有痰热之象。

2.病因病机分析 风热之邪未尽,循经入肺,肺失清肃,卫表失和。

四、入院诊断

1.西医诊断 ①肺炎;②原发性高血压病1级。

2.中医疾病诊断 咳嗽。

3.中医辨证诊断 风热犯肺。

五、中医治疗

1.中医治法 疏风清热,宣肺止咳。

2.所选方剂名称 桑菊饮加减。

3.药物组成、剂量及煎服法桑叶10g、菊花10g、薄荷10g、连翘10g、前胡10g、牛蒡子6g、杏仁10g、桔梗10g、浙贝母10g、枇杷叶10g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

(一)肺炎治疗

1.卧床休息 进易消化食物,可给祛痰药物。

2.抗菌治疗 首选大环内酯类。

(二)高血压治疗

1.非药物治疗 减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入,增加运动。

2.降压药治疗 原则上应将血压降至患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标至少<140/90mmHg。可单独使用利尿剂等,治疗应从小剂量开始,逐步递增剂量。

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