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【病例摘要】

患者,女,28岁。

昨日晨起受凉后发热,微恶寒,汗出,头痛,咽痛,喷嚏,流黄涕,轻咳无痰,口渴。

查体:T38.9℃,P102次/分,R20次/分,BP110/70mmHg。发育正常,急性病容,咽部充血,双侧扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。舌尖红,苔薄黄,脉浮数。

辅助检查:白细胞5.2×10/L,中性粒细胞0.43,淋巴细胞0.55。胸部X线片示未见异常。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与过敏性鼻炎相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)发热伴头痛,咽痛1天。

(2)T38.9℃,急性病容,咽部充血,双侧扁桃体无肿大。

(3)中性粒细胞0.43,淋巴细胞0.55。

二、西医鉴别诊断

(1)过敏性鼻炎起病急骤,鼻腔发痒,频繁喷嚏,流清水样鼻涕,发作与环境或气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟至1~2小时内症状消失。检查见鼻黏膜苍白、水肿,鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

(2)此外,本病还需与流行性感冒、急性传染病前驱症状等鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 风热犯表,营卫失和,故见发热、微恶寒、汗出;风热上扰则见头痛、咽痛、喷嚏、流黄涕、轻咳无痰、口渴;舌尖红、苔薄黄、脉浮数均为风热袭肺之象。

2.病因病机分析 风热犯肺,肺失清肃,营卫失和。

四、入院诊断

1.西医诊断 急性上呼吸道感染。

2.中医疾病诊断 感冒。

3.中医辨证诊断 风热感冒。

五、中医治疗

1.中医治法 辛凉解表,清肺透邪。

2.所选方剂名称 银翘散加减。

3.药物组成、剂量及煎服法金银花20g、连翘20g、豆豉15g、荆芥15g、薄荷10g、桔梗10g、牛蒡子15g、甘草6g、竹叶10g、芦根10g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.一般治疗 休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通。

2.对症治疗 对乙酰氨基酚、银翘解毒片等。

3.抗菌药物治疗 青霉素、第一代头孢菌素等。

4.抗病毒药物治疗 利巴韦林、奥司他韦等。

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