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患者,女,32岁。

4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛,次日疼痛转移至右下腹部,疼痛剧烈,并逐渐加重,伴恶心呕吐,发热,纳呆,小便可,大便秘。

查体:T38.5℃,P98次/分,R22次/分,BP130/85mmHg。神志清楚,表情痛苦,心肺未见明显异常,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,并可扪及一触痛包块,舌质红苔黄腻,脉弦数。

辅助检查:WBC17.5×10/L,N0.85;B超示右下腹部6.8cm×9.0cm不均匀杂乱的

低回声包块,后壁回声增强,诊断为阑尾脓肿。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与胃十二指肠溃疡穿孔相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)转移性右下腹痛4天。

(2)BP130/85mmHg,神志清楚,表情痛苦,心肺未见明显异常,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,并可扪及一触痛包块。

(3)WBC17.5×10/L,N0.85;B超示:右下腹部6.8cm×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块,后壁回声增强,诊断为阑尾脓肿。

二、西医鉴别诊断

胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹,很似急性阑尾炎的转移痛,但病人既往有消化性溃疡病史,检查时除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显,如诊断困难,可行诊断性腹腔穿刺,加以鉴别。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 脾胃受损,导致肠道功能失调,传导失司,糟粕积滞,生湿蕴热,使气血不和,积于肠道故见右下腹部,疼痛剧烈,并逐渐加重,伴恶心、呕吐,发热,纳呆;舌质红、苔黄腻、脉弦数均为湿热壅滞之象。

2.病因病机分析 脾胃受损,导致肠道功能失调,传导失司,糟粕积滞,生湿蕴热,使气血不和,积于肠道。

四、入院诊断

1.西医诊断 急性阑尾炎。

2.中医疾病诊断 肠痈。

3.中医辨证诊断 湿热壅滞。

五、中医治疗

1.中医治法 通腑泄热,利湿解毒排脓。

2.所选方剂名称 大黄牡丹汤合红藤煎加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 大黄10g、丹皮10g、桃仁12g、冬瓜仁30g、芒硝6g、红藤30g、紫花地丁15g、连翘15g、乳香6g、没药6g、薏苡仁30g、败酱草15g、白花蛇舌草30g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.一般治疗 清淡饮食,忌辛辣油腻。

2.诊断明确后应早期外科手术治疗。

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