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【病例摘要】

患者,男,54岁。

患者2天前,因与家人发生口角感觉胸闷、憋气,4小时前,突感心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍,伴出虚汗,舌下含服硝酸甘油后缓解,但仍有胸闷、气短。

查体:T36.5℃,P80次/分,R21次/分,BP160/100mmHg。舌紫暗苔薄白,脉弦涩。

辅助检查:心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型,Q波深宽,ST抬高,V~VT波倒置。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与心绞痛等相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)胸闷、憋气2天,伴胸痛4小时。

(2)BP160/100mmHg,急性病容。

(3)心电图:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS型,Q波深宽,ST抬高,V~VT波倒置。

二、西医鉴别诊断

本病发作时间长,数小时或1~2天,发作不频繁,含服硝酸甘油效果不明显,可见气短;而心绞痛发作时间短,发作频繁,含服硝酸甘油效果显著缓解。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 情志不舒,气滞血瘀,络脉不通,心血瘀阻,故心前区刺痛,牵引左肩胛及左侧背部,疼痛难忍;舌紫暗苔薄白、脉弦涩均为瘀血阻滞之象。

2.病因病机分析 情志不舒,气滞血瘀,络脉不通,心血瘀阻。

四、入院诊断

1.西医诊断 ①冠心病(急性下壁心肌梗塞);②2型糖尿病。

2.中医疾病诊断 胸痹。

3.中医辨证诊断 心血瘀阻。

五、中医治疗

1.中医治法 活血化瘀,通络止痛。

2.所选方剂名称 血府逐瘀汤加减。

3.药物组成、剂量及煎服法2当归15g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、桃仁10g、红花12g、牛膝15g、柴胡6g、枳壳8g、桔梗10g、甘草6g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.一般治疗 卧床休息,心电监护、血压,吸氧,建立静脉通道。

2.解除疼痛 硝酸甘油舌下含服或静点。

3.再灌注心肌钙 通道阻滞剂。

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