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患者,女,10个月。

2天前进食复杂,夜卧不安,凌晨突然呕吐一次,为胃内容物,继而腹泻,大便多为水样,泻下急迫,量多,气味臭秽,无脓血,小便色黄,量少,无便前后哭闹。

查体:T37.8℃,P132次/分,R36次/分。神情,精神可,皮肤弹性可,前囟未闭1cm×0.6cm,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,舌质红苔黄腻,指纹紫滞,现于风关。

辅助检查:白细胞(WBC)7.9×10/L,中性粒细胞(N)0.39,淋巴细胞(L)0.61。大便检查水样便,镜检见脂肪球(++)。

【答题要求】

(1)根据上述病例摘要,完成书面辨证论治。

(2)请与细菌性痢疾相鉴别。

正确答案及解析

正确答案
解析

一、西医诊断依据

(1)泻下水样便4小时。

(2)T37.8℃,皮肤弹性可,前囟未闭1cm×0.6cm。

(3)血常规:WBC7.9×10/L,N0.39,L0.61。大便常规:水样便,镜检见脂肪球(++)。

二、西医鉴别诊断

细菌性痢疾常有接触史,排脓血便伴里急后重,大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养可确诊。

三、中医辨证依据与病因病机分析

1.中医辨证依据 进食复杂,导致湿热之邪,蕴结脾胃,下注大肠,传化失职,故水样便,泻下急迫;湿热阻遏气机则气味臭秽;湿热下注则小便色黄;舌质红苔黄腻,指纹紫滞,现于风关均为湿热蕴结脾胃之象。

2.病因病机分析 湿热之邪,蕴结脾胃,下注大肠,传化失职。

四、入院诊断

1.西医诊断 小儿腹泻。

2.中医疾病诊断 泄泻。

3.中医辨证诊断 湿热泻。

五、中医治疗

1.中医治法 清热利湿。

2.所选方剂名称 葛根芩连汤加减。

3.药物组成、剂量及煎服法 葛根5g、黄芩5g、黄连3g、厚朴5g、芦根3g、砂仁1g、麦芽5g;3剂,水煎服,日一剂,分两次服用。

六、西医治疗原则与方法

1.饮食治疗 应强调继续饮食,合理调整。

2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 口服补液或静脉输液。

3.微生态疗法。

4.肠黏膜保护剂。

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