简要病史:男性,60岁,阵发性胸骨后疼痛一个月。高血压病史15年。
正确答案及解析
正确答案
解析
初步诊断:本例患者最可能是冠心病,心绞痛。
病史采集要点:(总分15分)
1.问诊内容(13分)
(1)现病史(10分)
根据主诉及相关鉴别询问(8分)
①胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。(3分)
②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(3分)
③饮食、二便、睡眠、体重变化情况。(2分)
诊疗经过:是否到医院看过,做过哪些检查,治疗情况如何。(2分)
(2)其他有关病史(3分)
①药物过敏史。(1分)
②与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒等嗜好。(2分)
2.问诊技巧(2分)
(1)条理性强、能抓住重点。(1分)
(2)能够围绕病情询问。(1分)
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