1994年1月24日11时25分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公司所属鸡西矿务局二道河子煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女职工37人）、伤3人，事故直接经济损失450万元。
七井曾于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭工业联合集团公司多种经营公司授予A级质量标准化井。施工七井与六井相贯通西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作为一般掘进巷道对待。相关方对该项工程缺乏足够重视，只是口头同意。没有制定贯通后相应可靠隔爆等安全措施。
1月24日早6时40分，七井井长刘伦发、生产副井长刘培爱，六井井长李君分别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司22日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班工作做了安排布置。8时左右，七井87人，六井24人分别入井。
当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司地测科主测王敬辉等4名测工入井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。
七井于9时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。
停电后，工人仍在井下工作。11时25分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。因放炮员违章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。
在99名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为CO中毒，冲击伤不明显。
当天，七井主任工程师黄波和七井各段段长与公司地测科主测王敬辉等4名测工对左三、右四、右二工程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于11时许升井。刚升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。
事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清；入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；特种作业人员（瓦斯检查工、放炮工等）未按规定培训考核和持证上岗；对女职工入井问题，矿务局始终没有彻底解决。
根据以上场景，回答下列问题：
1．试根据上述资料分析这起事故直接原因和间接原因。
2．根据《安全生产法》提出初步处理建议。
3．总结该事故教训并提出防止同类事故措施建议。
正确答案及解析
正确答案
解析
1.（1）直接原因来源于人不安全行为和物不安全状态，在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚；放炮员违章用煤电钻电源插销、明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。
（2）间接原因来源于管理缺陷，包括：
①井下通风瓦斯管理混乱。没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度；拆下风电闭锁装置没有及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销，明火放炮提供了条件。
②现场作业组织管理混乱。矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业，没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。
③技术改造工程无设计，上级部门把关不严格。技术改造工程，没有设计，领导重视不够，没有贯通可靠隔爆等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。
④矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识。入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；矿井没有编制灾害预防计划。
⑤职工队伍培训差、素质低，瓦斯检查员、放炮员等特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。
⑥矿井安全管理标准低，抗灾能力差。存在诸多安全问题七井，却在1992年、1993年被东北内蒙古煤炭工业联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。
⑦对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。
2.生产经营单位安全生产工作能否做好，关键在于主要负责人。因此，《安全生产法》第五条规定：“生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作全面负责。”这就把主要负责人置于安全生产工作中心地位上，负有第一位、主要安全生产领导责任。法律规定目是要落实和加重主要负责人安全生产责任，促使他们加强领导，加强安全，保障安全。根据《安全生产法》分析事故原因和责任，提出处理意见如下：
（1）七井井长刘伦发，是该井安全生产第一责任者，对通风和生产技术管理混乱负有直接领导责任；生产副井长刘培爱，负责全井生产技术工作，对井下生产组织和机电设备管理混乱负有直接领导责任。
（2）该矿矿长，是全矿安全生产第一责任者，对矿多种经营公司安全生产监督检查不力，负有领导责任；矿多种经营公司经理是公司安全生产第一责任者，对七井安全管理负有领导责任。
（3）鸡西矿务局局长是鸡西矿务局安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全管理不力，负有领导责任；局多种经营公司总经理是局多种经营公司系统安全生产第一责任者，对这起事故负有领导责任，建议给予行政记大过处分。
（4）东北内蒙古煤炭工业联合集团公司总经理是东煤系统安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全工作指导、管理不力，负有领导责任。
3.（1）这起事故主要教训有：
①煤矿企业及其主管部门法制观念不强，执法意识薄弱，没有认真贯彻执行有关法规、规章；不能摆正安全与生产、安全与效益关系；
②东北内蒙古煤炭工业联合集团公司、矿务局放松了对矿多种经营公司系统小井安全管理，降低了安全管理标准；
③矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。
（2）建议强化防范措施如下：
①切实贯彻落实《矿山安全法》和《煤矿安全规程》，强化依法治矿意识，牢固树立“安全第一、预防为主、综合治理”思想；
②要理顺多种经营公司系统生产和安全管理体制，落实安全生产责任制，坚持“谁主管，谁受益，谁负责安全”原则；
③切实加强对矿务局所属各类小井管理，严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准；
④鸡西矿务局要按《矿山安全法》规定，尽快研究解决女职工从事井下劳动问题。
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