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病毒性肝炎案例

病例摘要:患者,男性,20岁,学生,因发热、食欲减退、恶心3周,皮肤黄染2周入院。

患者3周前无明显诱因发热达38 ℃,无发冷和寒战,不咳嗽,但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,无呕吐,曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄,尿色亦黄,无皮肤瘙痒,睡眠稍差,大便正常,发病以来体重无明显变化。

既往体健,无肝炎及胆囊炎和胆石症史,无药物过敏史。无输血史,无疫区接触史。

查体:T 37.8℃,P 84次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg。

一般情况可,皮肤略黄,无苍白和出血点,浅表淋巴结无肿大,巩膜黄染,结膜无苍白,咽(-),心肺(-),腹平软,肝肋下2.5cm,质软,轻压痛和叩击痛,脾侧位肋下刚触及,移动性浊音(-),下肢无水肿。

实验室检查:Hb 126g/L,Ret 1.0%,WBC 5.2×10/L,N 65%,L 30%,M 5%,PLT200×10/L;尿常规(-),尿胆红素(+),尿胆原(+);粪便常规(-),便潜血(-)。

正确答案及解析

正确答案
解析

分析步骤:

1.诊断及诊断依据 本例初步印象是:急性黄疸型病毒性肝炎。其诊断依据是:

(1)有发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等黄疸前期表现,1周后出现黄疸。

(2)查体见皮肤、巩膜黄染,肝脾肿大,肝区有压痛和叩击痛。

(3)化验尿呈肝细胞性黄疸。

2.鉴别诊断 与其他原因黄疸鉴别。

(1)溶血性黄疸 一般伴贫血,Ret升高,尿胆红素(-),血清间接胆红素增高。

(2)肝外阻塞性黄疸 有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因,常伴皮肤瘙痒,粪便呈陶土色,尿胆原(-),血清直接胆红素增高,而间接胆红素正常。

3.进一步检查 根据初步诊断和鉴别诊断,为确诊肝炎和病毒的类型应作:

(1)肝功能和血清胆红素测定。

(2)肝炎病毒学指标检查。

(3)腹部B超 观察肝脾情况。

4.治疗原则

(1)一般治疗 休息、多种维生素、严禁饮酒等。

(2)抗病毒治疗 包括干扰素、拉米夫定等。

(3)护肝药物。

(4)中医药。

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