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生死时速,东航两飞机差三秒险相撞

概览:两架飞机的垂直距离仅19米,翼尖距13米,只差三秒就造成两机相撞。10月11日,上海虹桥机场一架东航A320客机正在滑跑起飞,突然发现前面有一架东航A330客机正在穿越跑道,最终A320机长将飞机果断拉起,避免了再晚3秒钟机毁人亡的惨剧。而37年前发生的特内里费空难,与虹桥机场上演的惊险一幕有些类似,当时造成583人死亡,是全球航空史上最严重的空难之一。

事件原委:10月11日,东航飞行员(一名机长、两名副驾驶)他们要驾驶A320飞机执行MU5643航班,由上海虹桥起飞,将147名旅客送往天津。11:54,飞机在晚点了19分钟后,接到塔台指令开车滑出,12:03,塔台指挥飞机进跑道36L,12:04,塔台指挥320飞机可以起飞。然而,就在飞机快速滑跑时,机长突然发现有一架A330正准备横穿36L跑道,此刻,飞机速度已达每小时240/公里。与此同时,东航MU5106航班正载着266名旅客从北京飞抵上海,并得到空管指令穿越跑道前往航站楼停靠,在穿越36L跑道过程中,MU5106航班机组也发现了有飞机正在滑跑起飞,立即加速滑行以尽快脱离跑道。当时,在操纵A320飞机的副驾驶一度有所迟疑,不过A320飞机的机长迅速接过了操纵,以7.03度/秒的速率,带杆到机械止动位,最终,A320飞机从A330飞机的上空飞越,避免了可能的撞机事故(机上旅客413人、机组26人)。

跑道侵入:事件发生后的10月12日,来自调查组的初步判断显示,这是一起因塔台管制员指挥失误造成跑道侵入的不安全事件。在这一事件中,A320飞机接到塔台管制员36L跑道起飞指令后的37秒,塔台管制员遗忘了36L跑道有飞机在起飞,指挥A330飞机穿越36L跑道。而A330机组在收到管制员的错误指令之后,也没有特别留意跑道上有无飞机起飞,而是简单依照塔台管制员的错误指令开始穿越跑道。

后续调查:空管方面并没有透露上述塔台管制员为什么会遗忘正在起飞的飞机,而对另一架飞机发出穿越跑道的指令。根据相关规定,我国的塔台管制员需要实施双岗制,一名管制员发出指令的同时,还应该有一个负责监督,而错误指令的发出,意味着双岗制的流程可能没有履行到位。目前,民航局已经要求空管系统彻查安全生产责任制是否健全、关键岗位人员培训是否严格落实、资质能力和工作作风是否符合岗位要求、是否存在超能力运行、管制运行程序是否合理优化、是否存在违章运行情况等触碰红线的安全失信等问题。值得注意的是,目前包括上海机场在内的京沪粤等大型机场都是满负荷运行,几乎每分钟都会有飞机起降,一旦安全整顿开始,无论是空管、机场还是航空公司,都可能从之前的保证正点率和效益,向更加稳妥、保障安全方向倾斜。

对于成功化解危机的A320机长何超,记一等功并奖励人民币300万元。如果没有何超在关键时刻的应对,因塔台工作失误造成的损失将无法估量。A320客机价格约为5500万美元,A330客机则约为8000万美元。更重要的是,两架客机上还有413名乘客以及几十名乘务人员的生命。

要求:请从组织行为学中个体、群体和组织三个层面,对案例进行综合分析,并结合实际给出至少4条管理建议。

正确答案及解析

正确答案
解析

(1)个体层面

①知觉影响决策。而个体都要做出决策。也就是说,他们要在两个或多个备选方案中进行选择。组织中的个体做决策的方式,以及他们最终做出决策的质量,在很大程度上受到知觉的影响。决策是针对问题做出的回应,由于事件的当前状态与期望状态之间存在差距,因而要求个体考虑几种不同的活动进程。在这个案例当中,何超机长在发现前方跑道上有一架飞机,凭他的知觉认为有两个飞机相撞的可能性,因而他迅速接过了操纵,以7.03度/秒的速率,带杆到机械止动位,避免了相撞。同样,MU5106航班机组也发现了有飞机正在滑跑起飞,也立刻做出决策立即加速滑行以尽快脱离跑道。双方机组成员都是根据知觉而做出的决策。

②双方机组的直觉决策在这次事故中起了非常重要的作用。直觉决策是指从经验中提取精华的无意识的过程。直觉决策依赖于整体联系或者说不同的信息片段之间的联系;它很快;它受情感控制,这就意味着情绪投入。尽管直觉不是理性的,但它不一定是错误的,也不一定总是与理性分析背道而驰;两者是相辅相成的。显然双方机组成员在发现有相撞的可能性时依靠直觉做出了很正确的选择。

(2)群体层面

本案例中的群体均为正式群体,正式群体是由组织结构界定的、根据工作岗位来确定工作任务的群体。在正式群体中,个体成员的行为由组织目标来规定,并且致力于实现组织目标。所有群体都有自己的规范,然而塔台在调度时刻并没有遵守规范,在一架飞机即将起飞时安排另一架飞机穿过跑道,在这个过程中,他们并没有执行“双岗制”。我国的塔台管制员需要实施双岗制,一名管制员发出指令的同时,还应该有一个负责监督,而错误指令的发出,意味着双岗制的流程可能没有履行到位。

(3)组织层面

管理者设计组织结构时,必须考虑的六个关键要素其中有一项是正规化。在塔台管制制度设计当中,实施双岗制,一名管制员发出指令的同时,还应该有一个负责监督。而出现这种问题,说明航空公司内部监督出现了严重问题。

(4)管理建议

①在全公司开展规章制度学习教育工作。东航公司会出现这种严重的安全事故,主要是由于塔台管制员没有按照“双岗制”来执行,导致管制员发出了错误的指令。东航公司应该要求全体员工认真学习工作相关的规章制度,并进行适当检查,以避免再次发生这种问题。

②加强公司内部的监督与控制。对于东航公司业务的每一个环节,都应当派出监管人员进行全面排查,并对于可能发现安全问题的环节进行严格的监督控制,全体员工都要严格执行相关的规定。

③对当天发出指令的员工给出严厉惩罚。东航的这次事故是一次非常严重的安全事故,事故详情要毫无保留公示公众,对造成这一恶劣影响的塔台指挥员要给予严厉的惩罚,并公布,给其他员工敲响警钟,同时也向公众表明自己安全生产安全运营的态度。

④进行危机管理。经历了这次的事故,东航的企业形象受到严重影响,社会公众会对东航的安全性产生质疑,东航的顾客以及潜在顾客都会流失。所以东航要进行危机管理,将所有相关情况如实通报给社会公众,同时向社会公众表明自己提供服务的安全性,还可以提供优惠服务来挽留或吸引顾客。

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