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2022年高级经济师《保险专业实务》押题密卷

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问答题

2017年3月24日，王某作为投保人和被保险人在某保险公司购买了两全保险和附加提前给付重大疾病保险，主险和附加险保险金额均为22万元，保险期间为终身。附加险约定，被保险人患任何一种附加险所列轻症疾病，保险公司给付附加险保险金额20%的轻症疾病保险金。2018年2月2日，王某在医院确诊为脑垂体瘤并接受保守治疗，没有接受手术或放射性治疗，随后以该症属保险合同约定的轻症疾病为由，要求保险公司给付轻症疾病保险金44000元，并豁免该保险合同项下主险和附加险的续期保险费。某保险公司以王某未达到疾病标准为由拒赔，王某认为本案格式合同轻症脑垂体瘤条款列写“并实际接受了手术或放射性治疗”以限定治疗方式，免除保险责任条款，该条款无效，因此王某诉至法院。

1.试分析本案双方关注的争论焦点。

2.疾病定义条款中的限定治疗方式是否属于免除保险责任条款？为什么？

3.保险公司是否应当同意王某的理赔及豁免后期保费的请求？为什么？

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正确答案：

本题解析：

1.本案争议焦点为保险条款关于治疗方式的规定是否属责任免除条款。

2.应该不属于免除保险责任条款。王某与某保险公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律法规的强制性规定，属合法有效。根据合同约定及法律规定，治疗方式的规定是对保险责任范围的约定，不属“免除保险责任的条款”。

3.保险公司不应该同意王某的请求，但保险条款继续有效。理由:为明确保险责任范围，很多保险产品均设定一些限定条件，如观察期、治疗方式等。约定轻症必须要满足两个条件，才能达到轻症的标准，才符合保险合同的定的责任。手术从侧面反映这种疾病的严重程度，如果说脑垂体瘤到一定的严重程度是需要手术治疗的，这也是进行保险产品设计的时候做了充分的考虑，是费率厘定的重要依据。至于什么样的治疗方式，是-种合同的约定。轻症疾病规定属于保险责任条款，不属于免责条款，并且关于治疗方式的约定是双方关于保险责任的具体约定。如将保险责任条款界定为免责条款作无效认定，从短期看维护了被保险人的利益，从长期看伤害的是保险行业的健康发展。

问答题

市政公司于2009年5月向保险公司投保了公众责任保险，赔偿限额为每起事故10000元。同年10月2日，该公司一队工人在维修路边窑井时因下大雨跑回施工棚，忘记在井边设立标志，也未盖好窑井盖子。

傍晚时分，雨还在下，一行人骑自行车经过此地时跌入井中受伤，并受感染而致死。受害人家属向该市人民法院起诉要求市政公司承担损害赔偿责任，法院判决被告方应向死者家属支付16756元。保险公司以市政公司工作人员是由于个人疏忽而造成的行人死亡，拒不承担赔偿责任。据此内容，回答下列问题。

1.试分析本案争论的焦点。

2.保险公司是否应该同意理赔请求，为什么？

3.如果要赔，赔多少，为什么？

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正确答案：

本题解析：

1.本案争论焦点：行人的死亡是否属于公众责任保险的保险责任范围。

保险公司认为，市政公司工人是由于个人疏忽，忘记在井边设立标志，且未盖好窑井盖子，导致行人受伤并最终身亡，保险公司不承担赔偿责任。

市政公司认为，因已向保险公司投保公众责任保险，保险期间内发生了事故，保险公司应按照合同约定赔偿市政公司16756元。

2.保险公司应当同意理赔请求。

本案例需依据公众责任保险的含义进行分析。

公众责任保险是指行为人在公众场所从事生产、经营或者日常生活中由于过失或者意外事故造成他人人身伤亡或者财产损失，依法应该由被保险人承担的各种民事损害赔偿责任为保险标的的一种责任保险。公众责任保险的保险责任分为两大类：第三者人身伤亡或财产损失赔偿和被保险人因保险事故支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用。

在本案中，工人在维修路边窑井时因下大雨跑回施工棚，忘记在井边设立标志，也未盖好窑井盖子，属于行为人在公众场所从事生产经营时出现过失行为，其行为结果导致了该行人骑自行车经过此地时跌入井中受伤，并受感染而致死，符合公众责任保险的保险责任范围中的“第三者人身伤亡或财产损失赔偿”，故保险公司应当对此进行理赔。

3.保险公司应赔付市政公司10000元。

根据《保险法》规定，为了避免道德风险，赔偿金额不得超过保险限额。案例中，法院判决被告方应向死者家属支付16756元。根据保险合同的约定，赔偿限额为每起事故10000元，因此保险公司需按照责任限额赔偿市政公司10000元，剩余金额6756元由市政公司自己承担。

问答题

李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，李某因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。李某的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。

????保险公司接到受益人的申请后，内部产生两种不同意见。一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任；另一种意见是，尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

1.试分析本案双方争论的焦点。

2.试分析本案是否属于意外伤害保险的责任范围，保险公司是否应该赔偿？

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正确答案：

本题解析：

1.本案争论的焦点是“迟发性青霉素过敏”是否属于意外伤害保险的保险责任范围。

保险公司认为：被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”的范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金的责任。

投保方认为：尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。

2.本案分析：

首先，就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素；因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素；被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素,综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。

再者，就“意外伤害”的因果关系而言，只有当意外伤害与死亡、残废之间存在因果关系时，即意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因时，才构成保险责任。本案中，如果被保险人当初使用的不是青霉素，而是其他药物，很可能既医治好了支气管炎，又平安无事。但由于被保险人不知道自己对青霉素过敏，而医院方也认为可以正常使用青霉素，在这种前提下发生了悲剧。很显然，青霉素过敏反应是导致被保险人死亡的直接原因，也是意外伤害的原因。这是因为，我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。

综上所述，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合意外伤害保险责任的规定，保险公司应该对被保险人的死亡进行赔偿。

问答题

2017年9月18日23时05分左右，赵某驾驶挂重型半挂车，沿省道313线由西向东行至94+80N处时，由于操作不当驶入对向车道，与由东向西正常行驶的田某驾驶的晋AA29*出号厢式货车发生相撞，致田某当场死亡，两车不同程度损坏，厢式货车货物损毁的重大交通事故，交警对事故认定为赵某负事故全部责任。赵某驾驶证于2003年初次申领，事故发生时属增驾A2实习期。赵某已通过某保险公司购买了机动车交通事故责任强制保险(交强险)和机动车第三者责任保险(最高保额100万元)，保险公司却以赵某驾驶车辆没有取得相应的从业资格证，事故发生时赵某的驾驶证在实习期内，以上情形属于商业险保险合同的免责条款为由，拒绝赔付除交强险保障范围之外的损失。田某亲属因赔偿事宜起诉该保险公司，请求赔偿田某死亡而引起的经济损失81万元，法院一审判决保险公司承担全部赔付责任。保险公司不服法院一审判决，提起上诉。

1.试分析本案双方关注的争论焦点和适用的机动车保险条款。

2.保险公司是否应当承担赔付责任？为什么？

3.法院一审判决体现了保险合同的什么原则？

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正确答案：

本题解析：

1.本案的争议焦点在于“增加准驾车型后的12个月为实习期”中的实习期是否属于保险合同中约定的“实习期”，因而事故是否属于商业险保险合同的免责条款。

2.根据《道路交通安全法实施条例》第二十二条明确规定实习期仅指初次申领驾驶证后的12个月，并不包括增加准驾车型后的针对车型又设定的实习期。设定实习期的目的是为了督促机动车驾驶人注意安全驾驶，并提醒其他驾驶人或行人进行必要的注意。在针对增加准驾车型而设定新的实习期的情况下，如不允许机动车驾驶人驾驶经核准增加的准驾

车型，则意味着机动车驾驶人应越过实习期直接驾驶增加的准驾车型，与实习期设立的目的相悖，不利于保证交通安全。因此，驾驶人在该实习期内驾驶增加的准驾车型并不为法律法规禁止。涉案保险合同免责条款约定的“实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车”情形，亦应对之作出上述理解。其次，保险人对于保险合同中的免责条款具有提示和明确说明的义务，保险公司关于实习期免责条款的说明程度并未达到“明确”，相应免责条款依法应当认定为无效，其应当在商业险限额范围内承担赔偿责任。因此，保险公司应该承担赔付责任。

3.根据《保险法》第30条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解子以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”该条确立的合同条款解释原则在法理上被称为不利解释原则。本案中争议的焦点实为关于“实习期”的两种解释应当如何准确的适用该原则。根据不利解释原则，对于保险合同格式条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

问答题

2014年5月28日，M市居民程某在其居住地的保险公司为自己投保了50份20年期的简易人身保险，保险金额为5万元，月缴保险费100元，指定自己的儿子程小某为受益人。自2016年9月起，程某停止缴纳保费。直至2017年11月17日，在拖欠保费长达14个月后，程某才将此期间拖欠的保费予以补缴。

2018年4月25日，被保险人程某因病去世。程小某在处理完父亲的丧事后，以受益人身份，持保险单证及相关证明，向保险人申请给付保险金。保险公司经过调查，了解到程某自停止缴费后，因身体不适到医院检查，被诊断患有肝硬化等病症，先后到多家医院治疗。在治疗期间，程某一直病休在家，直至死亡也未能正常上班。保险公司认为被保险人程某复效时的健康状况已不符合承保条件，合同复效应认定为无效，拒绝给付保险金。受益人程小某不同意保险公司的做法，遂向法院起诉。

1.试分析本案双方关注和争论的焦点。

2.保险公司是否应该理赔，为什么？

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正确答案：

本题解析：

1.本案双方关注和争论的焦点：

保险公司：程某自2016年9月停止缴费后，身体患有肝硬化等疾病，曾多家就医，且在治疗期间一直病休在家直至死亡。这些被隐瞒的真实情况证明被保险人复效时的健康状况条件已不符合承保要求，所以被保险人程某用欺骗手段办理复效手续的保险合同应认定为无效合同，保险公司不应承担保险责任。

受益人程小某：简易人身保险的缴费方式有多种，可以按月缴，也可以按季、半年、年缴付，程某作为投保人和被保险人虽未按月缴费，但事后补缴了逾期未缴的保险费。保险公司在收取补缴保费时，未要求程某提交体格检验书或健康证明等文件，自动放弃了要求投保人如实告知的权利。保险公司收取了逾期保费，复效的保险合同应视为有效，保险公司应当承担保险责任。

2.按照《保险法》的规定，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过30日未支付当期保险费，或者超过约定期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。程某拖欠保费长达14个月，保险合同处于中止状态，但可在合同效力中止后的两年内提出复效申请，进行复效。根据《保险法》的规定，除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，保险人不得拒绝恢复效力。且保险人在收到恢复效力申请后30日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。程某在2017年11月17日，将此期间拖欠的保费予以补缴，应视为保险公司同意合同效力恢复，且保险公司没要求程某再次做出如实告知，应视为一种弃权行为，根据弃权与禁止反言，保险人应该不得再因此解除合同，发生保险事故应该赔偿，因此保险公司应该向受益人程小某给付5万元保险金。

问答题

论述违反如实告知义务的构成要件及法律后果。

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正确答案：

本题解析：

违反如实告知义务分为故意违反和因重大过失违反两种情况：

（1）故意违反如实告知义务的法律后果：无论未告知事项是否与保险事故的发生有无联系，保险人有权解除合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给付保险金的责任，也不退还保险费。

（2）因重大过失违反如实告知义务的法律后果。保险人有权解除合同，若未告知的事项对保险事故的发生有严重影响的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。若因重大过失未告知的事项对保险事故的发生没有影响或者有影响但不是严重影响，保险人对合同解除前发生的保险事故应承担保险责任。

问答题

保险投资状况直接影响着公司经营的稳健程度，也影响着保险公司的偿付能力，不仅关系到广大保户的利益，也对保险公司的存亡影响很大。

1.保险投资资金来源包括哪些？

2.论述保险投资中应遵循的原则。

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正确答案：

本题解析：

1.保险投资资金来源包括资本金、责任准备金、其他投资资金。

（1）资本金。资本金是指保险公司在开业时必须具备的注册资本。我国设立保险公司的注册资本最低限额为2亿元人民币，在住所地以外的省、自治区、直辖市首次申请设立分公司需要增加2000万元人民币的资本金。保险公司注册资本必须为实缴货币资本。

（2）责任准备金。责任准备金是保险公司按法律规定为在保险合同有效期内履行经济赔偿或保险金给付义务而将保险费予以提存的各种金额。根据保险业务不同可以分为非寿险责任准备金和寿险责任准备金，其中非寿险责任准备金又分为未到期责任准备金和未决赔款准备金。虽然保险保障基金也属于责任准备金，但其已经缴给中国保险保障基金公司，不再属于本保险公司的准备金。

（3）其他投资资金。在保险经营过程中，还存在着其他可用于投资的资金来源，主要包括：结算中形成的短期负债、应付税款、未分配利润、公益金、企业债券等。

2.保险投资原则通常包括安全性、流动性和收益性三个原则。

（1）安全性。安全性是保险投资的第一原则，保险人的总资产可实现价值必须不少于其总负债的价值，以确保偿付能力。安全性的具体含义包括两个基本方面：一是尽可能避免风险大的投资项目，避免投资失误以保证资金安全；二是进行组合投资，“不要把鸡蛋放在同一个篮子里”。寿险与非寿险对安全性的要求不同，由于寿险资金具有长期性，因此安全性的要求比非寿险的更高。

（2）收益性。收益性是指保险资金运用的效果。获得最大的投资收益，是保险公司投资的最主要动机。保险公司的收益主要来自承保收益与投资收益。在发达国家，由于保险业内部及保险业与其他行业竞争激烈，保险人采用低费率进行竞争，使得赔付率偏高，严重时甚至超过100%，因此，保险业务经营不但不能盈利，而且还可能亏损，保险公司的收益在某种意义上讲就取决于投资收益。

（3）流动性。流动性是指资产的变现能力。保险公司在投资时要考虑到有一部分资产能够随时变现，保证支付保险赔款和给付保险金的需要，关键在于资产业务与负债业务的期限匹配。寿险与非寿险的业务性质的不同决定了投资的资产流动性要求方面的差别。寿险一般以长期业务为主，非寿险多属于短期业务，因此，寿险投资的流动性要求不如非寿险高。

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